血液透析室医院感染管理质量考核标准(分值：100分).docx

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1、血液透析室医院感染管理质置考核标准（分值：10O分）朋控项目考核内容朋拄方式扣分标准扣分坦织管理制度1、建立健全科室医院照染管理规章制度、工作规范，根据新颁布法律法规、规施等及时依订、完善科室相关制度与滋程.2、科室有健全的医院蟠柒监控小组，相关人员知晓并履行职责.小组成员更换时及时通知医院感染管理科,并做好工作交接，工作持续开展无魅隙：有年度院蹲工作计划.3、林季度由科主任主持召开本科室医院感染管理小组会议，会议内容充实，记录完整，有参加会议成员签名。1、科室每月组织院感知识培训至少一次,每次总时长不少于40分神（可灵活执行，利用早交班等时间分次培训），有培训及考核记录，工作人员知晓与本岗位

2、相关的医院感染知识.5、枳极参加医院感染管理科组织的各项活动与院感知识培训,参培率囹地并按要求落实各项工作.6、根据科室医院感染管理考械标准何周自查至少1次.并有相应考核、整改记录.2。分1、现场查看资料与落实情况2、核实小组成员,提问工作职S.3、现场提问相关知识缺一项或一项不符合要求扣1分科宣I朋控日期；朋控人：总得分:7、科室对存在的医院感染同区行改进措施，能够体现持续改进.环境管理1、保持室内空气清新.物体表面清洁、无灰尘.2、布局流程合理，区域切分明确,标识清矩.3,设置足够的流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；速干手消毒剂、洗手（皂）液和干手纸巾配备齐全.1、祗天工作结束后对各区

3、域环境、及其配套设施进行清沽、消而，遇到污染时随时消毒处理。5、正确使用空气消毒设备，有记录.6、透析间绿口至少通风2次，有记录.7,拖布分区使用，标记清整,用后集中清洁、消毒,干燥保存.10分现场查看环境布局及记录一项不符合要求扣1分s染控M及措於1、透析治疗区应安笠空气消毒装置.2、各区域的空气培养必须符合医院感染管理要求标准.3、透析室配备非接触式水龙头和手消毒物品.1、工作人员进入透析治疗区必须穿工作服，换工作鞋。20分1、现场查看资料与落实情况2、现场提问相关知识缺一项或一项不符合要求扣1分块一JS或一项不符合要求扣I分5、医护人员治疗操作时应带一次性手套,对不同病人进行操作必须更换

4、手套：对Ih1.液透析机屏幕操作时应摘除手套，执行手卫生制度,要求执行率和正确率100So6、医护人员进行治疗操作时必须执行“一人一针一管一废弃”的原则,治疗药品必第是那个病人总独配遗、7,而透析中出现发热反应的就人，及时进行血培养，杳找蹲染源，采取控制措施。8、每班透析后必须更换病人用的床单.9、箍天透析结束后必须对透析机内部水路进行有效清洗、除钙和消毒，表面进行擦拭消毒不同区域的清洁用具不得混杂使用.10、血液透析室必须设置有效的淋浴洗海设施.供职工及时清洁污染物.以防感染得Ik工作人员短年迸行查体并建立档窠,乙肝、丙肝和结核的患者不得从事血液透析工作.12、拖布、抹布分区使用，标识清楚。

5、用后清洗干净悬挂脓干。13、紫外线消褥Ih/次,灯管每周擦拭1次.强度每半年检测I次.报性疾病的检费和管理1、有接诊制度、登记制度.对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病际、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查。2、规律透析期间每3个月as1次传染病常规.3、乙型肝炎烧毒、丙里肝炎病毒、拇毒螺旋体及艾滋病病毒超染的患者应当分别在各自隔离透析治疗区（室）进行专机血液透析，治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用.1、丙肝、乙肝等传染带分区分机治疗,具有专用的治疗用品车、医疗器具与精历等具有标识.5、妒理阳性血液透析病人的护士不应同时护理阴性血透病人.6、检测结果阳性，应报告相关主管部门和临床

6、科室。7、向患者及家属、授权委托人进行解科说明.维署血液透析知情同意书.8、新入患者必须有乙肝、丙肝和肉毒、艾滋痣相关检杳.9、窗口期的病人每月旬杳I次乙肝、丙肝和梅毒、艾滋病相关检查，直到窗口期6个月结束（新版SOP要求）.10、常规透析的阴性病入板3个月复点一次乙肝、丙肝、梅毒和艾滋病相关检衣。7分现场查杳病例资料与检查缺一项或一项不符合要求扣1分手卫生1、手卫生用品配备齐全。2、按照手卫生指征进行洗手或手消毒.3、洗手正确率100%,依从率90%.10分现场查看和提问1项不会要求扣1分4、手卫生知识知晓率100%.5、手消剂在有效期内使用，使用中的手消毒剂标明启用时间，在规定时限内使用.

7、1、透析用水化学污染物检测每年I次.2、透析用水和透析液内毒案检测摊月度1次.3、透析用水余氯及用水硬度及日木测.1、透析用水和透析液电导度每天旬测I次.5,透析用水和透析液细画培养包月1次.6、空气、物表、医务人员手卫生监测按要求进行.5分现场查看各项赛测记录海一项或一项不符合要求拉05分医疗41、医疗废物按现定分类放置，封口、密闭保存、运送.2、包装物与容涔符合规定要求，不遗酒：标识明显、正确.不应取出放入包装物或着容器内的医疗废物。3、交接登记内容完善、交接双人签字、资料齐全（科室、型破、H期）,记录保存5年.k传染性病人产生的底疗垃圾应使用双层包装，并及时宓封.并注明“传来性”字样。5、科室产生的医疗废物妥善保存好.应有具体措循防止医疗废物的流失、泄漏、扩放，一旦发生前述情形时，应按照本单位的规定及时采取紧急处理措施.6、垃圾桶外表面清洁.8分现场杳看一项不符合要求扣1分