病案质控+各科病历书写重点集锦.docx

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1、病案质控+各科病历书写重点集锦一、病案苜页本部分将结合2021年国家医疗服务与质量安全报告内容为老师们带来国家级质量控制中心关键质控指标一病案管理专业相关指标分析.2020年，经核查，共有6856家医疗机构的数据纳入分析，较去年增加1417家，环比增长约26.05%；其中综合医院5065家，较去年增加986家；专科医院及妇幼保健院1791家，较去年增加431家。1、病案管理质控指标病案是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专业开展质控工作的基础。2021年1月21日，国家卫生健康委办公厅关于印发病案

2、管理质量控制指标（2021年版）的通知，首次修订了病案管理质量控制指标。质控范围电子病历全程（住院+门诊）指标数27项人力资源配置指标1.住院病案管理人员月均负担出院患者病历数2.门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数3.病案编码人员月均负担出院患者病历数病历书写时效性指标4.入院记录24小时内完成率5.手术记录24小时内完成率6.出院记录24小时内完成率7.病案首页24小时内完成率重大检查记录符合率8.CT/MRI检查记录符合率9.病理检查记录符合率10.细菌培养检查记录符合率诊疗行为记录符合率11.抗菌药物使用记录符合率12.恶性肿痛化学治疗记录符合率13.恶性肿瘤放射治疗记录符合率14.

3、手术相关记录完整率15.植入物相关记录符合率16.临床用血相关记录符合率17.医师查房记录完整率18.患者抢救记录及时完成率病历归档质量指标19.出院患者病历2日归档率20.出院患者病历归档完整率21.主要诊断填写正确率22.主要诊断编码正确率23.主要手术填写正确率24.主要手术编码正确率25.不合理复制病历发生率26.知情同意书规范签署率27.甲级病历率（内容整理自病案管理质量控制指标（2021年版）的通知）报告针对病案管理质量控制指标（2021年版）的通知相关数据指标进行了分析。2、出院患者病历2个工作日内归档率定义：单位时间内，2个工作口内完成归档的出院患者病历数占同期出院患者病历总数

4、的比例。计算公式：出院患者病历2H归档率=2个工作U内完成归档的出院患苫病历数100%同期出院患者历总数结果数据：对纳入分析的医疗机构出院患者纸质病历和电子病历2个工作日内归档率进行整理，结果发现，纸质病历2个工作日内归档率为42.89%,比2019年（24.54%）提高18.35个百分点，其中综合医院归档率为43.30%,专科医院的归档率为39.67%；电子病历2个工作日内归档率为46.41%,比2019年（27.35%）提高19.06个百分点，其中综合医院归档率为46.83%,专科医院的归档率为43.20%o委属委管医院纸质病历和电广病历2个工作日内归档率均高于其他类型的医院（图2-2-3

5、4-1、图2-2-34-2）.g*SWCEeHtt：委委膏医院33家.K中媒会医院20次,tHKR13.下冏;三嫌公立球合隰陵、三级公立多国即反数据包括委届委管医B1.下同.图2-2-34*1各类医疗机构出龙息者病历2个工作日内归楮率SOOO-4000-JO20-100OT-IMI0历-%BMffi201B年19*ZtQO*图223+22018-2020年匿疗机构出院息者病历2个工作日内归检率变化情况3、病案管理质控指标监测结果共2537家医疗机构从病历书写时效性、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量4个方面自查，填报了2020年度病案管理质量检查结果（表2-2-341.表2-

6、2-34-3）。2-2-34-1依图病历书耳时效性招弊&垸生肘入院y及24小内竟成本（%）/木记H24文成本勺出航纪录24小时内完成奉（，）第事A页23小时内交成率，：）委委W83.94812S.6360.95三H公在你合”.6917991.057I.M二公立球合9193nn91.74.7697.131627S7.I923ZMKim合94.17%4.0292.409037三It公立令内96.9695Oe94.41M.I9二三公立&科W.20怅64W.5SS9DI2-2-34-2IftaI重大青记含察M辞分演历指标（K院买娜CWRiWffie汆苻合不（%）8瑁9记录杵合季（G耀范修舞楼着记聚精台

7、拿（门）不含僧总机仪历发生率。，如情朦书城苑签着以（”）中纽盛历年）委属委管10.729664%k77.7997.77W.I2三缠公文蜂合Xm953995.5117291939606二A1.公立年令95.728S269Q09S.2I9ft7SM56ma9SS997JO99.515J999.709322smft97J687.1087.60S.90916194.41三假公立方X%而95.149,1.O5.3598.4497.88二三公文令黑99398S3Sa弛融95.01W2-2-34-3MWtffW三ntttt射*行记录栏含毒（%）手水相关记量宜&率监入物用关记录存仓率（3）色床用理相美记坡符合

8、.6,保林立再记录元案（%）?右EkF圣g打安应*/）95.4699.M100OO99.7196.3897.33“5H9121三或公立05今96.9091.27XatiO91.993.44972790M95.42二三公JaS合97.0694X)6913995.0398.9997.06965890.47力1399.5699.M993999.17MRS969S974二三收付你合9S.1699Xn99.97914799.729S6I9815H9A9三Ii公立&科97M995999.M9T6399.1398.02M1.O二段公立令科9JS154.7S100.00971699.109197必75BIJI

9、4、病案首页主要诊断编码正确率（一）医疗机构自查结果分析本部分数据来源于NCIS系统医疗机构填报的数据,经过核杳,有4713家医疗机构纳入分析，漫差全国32个省（自治区、直辖市），病案首页主要诊断编码正确率均值为90.63%（图2-2-34-3）。usXssinGB22343&W(fiiftS.)R疗机构白重嘉富，而至I1.i螭码正事（二）省级哨点医院调查结果分析本部分数据来源于省级病案质控中心，抽取了各省（自治区、直辖市）地市级哨点医院（每个地市包括2家医院，三级、二级各1家）2020年11月第一个工作日的出院病案首页数据进行核查。共对22个省（自治区、直辖市）527家省级哨点医院39502

10、份出院病案首页主要诊断编码进行数据核查，结果显示，省级哨点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为80.90%图2-2-34-4-100.00*90.00g08JMOO-腾60.8*SttOO-B2-2-34-4各省（由治区、SW1.tr）抽查餐点邕筑病富员主要诊断码正（三）国家哨点医院复核结果分析本部分数据来源于国家病案质控中心，通过对全国哨点医院病案首页数据进行核查，共纳入32个省（自治区、直辖市）96家（每个省由3家医院组成，包括1家省级、1家委属委管、1家二级）哨点医院，分别对2020年11月和2021年11月共计1920份出院病案首页主要诊断编码正确率进行复核，结果如下。2020年全国哨

11、点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为66.60%（图2-2-34-5）。2021年全国哨点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为77.11%（图2-2-34-6）o总体来看，2021年全国哨点医院病案首页主要诊断编码正确率较2020年提升了10.51个百分点（图2-2-34-7）。可见，以目标为导向的医疗质量持续改进工作能引起医疗机构对专项工作的重视，并取得一定成效。J100W-*7均1三；qI11”“11141.000-图22S44加21年国家飨青各杳（自治M4搐市）*点81院病,黄页主J1.诊/码正率文章来源：内容整理H病案管理质量控制指标（2021年版）的通知、（2021年国家医疗服务与

12、质量安全报告二、病历书写各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下，书写格式、特点又有所不同，本部分集中整理了各科病历书写格式重点，以供参考。妇科病历1.现病史1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼疝或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。（5）白带：量、性质、持续时间。2 .婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。3 .月经史应较为详细地记录。4 .生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

13、5 .体格检查（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。附件：乐疝、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。产科病历1 .妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。2 .月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。3 .过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。4 .国产保健、高危因索、实验室及特殊检查记录。5 .家族史有无遗传性疾病。6 .诊断应包括：（1）妊娠X周，第X胎，第X产，胎方位。（2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。（4）其他诊断。7 .产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。呼吸内科病历8 .现病史（I）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3