护理文书书写与医疗文书管理制度.docx
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1、护理文书书写与医疗文书管理制度(一)总则1 .制定目的:医疗文书是病人在住院期间的各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录,是为医疗、教学、科研积累有价值的原始资料,它不仅是医疗机构的统计材料,又是检查医疗护理质量的重要依据,也是法律上的依据。为了规范医疗护理行为,保障患者安全,维护医患双方的合法权益,依据卫计委医疗机构病历管理规定特制定本制度。2 .适用范围:全院各护理岗位。3 .本制度日常由护士长、值班护士长负责监督执行,并做好检查记录,护理部随机抽查与定期检查,检查结果作为月绩效考评、年终考评参考。(二)内容1 .护理文件书写严格按照卫计委、XX省卫生厅以及医院相关规定执行。2 .护理文件书
2、写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。3 .护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈,促进书写质量持续改进。4 .体温单、医嘱单、护理记录单归入病历保存。5 .在患者住院期间,住院病历由所在病室负责集中、统一保管。由病房护士长负责管理,护士长不在时由办公护士负责管理,病历柜及时上锁,班班交接钥匙。6 .在患者住院期间,病历中各种表单均应按住院病历顺序排列整齐,不得撕毁、拆散、涂改或丢失,每个患者病历应固定放置于病历柜,用后放于原处。7 .病室应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后及时归入住院病历。8 .严格病历管理,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢
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