医院药物临床试验机构项目费用结算表.docx

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医院药物临床试改机构项目费用结算表（临床试验费）（2023.10.30）项目名称，方案编号：主要研究者:一、临床试验费付费明细，序号（第*次付款）付款时间付款金靛（元）请注明：本项目费用是否结清第1次付款第2次付款合计备注：请注:旗填写合计金额,如仃尾款，建议其上金额，备注符支付，我们收到尾款后给科室进行结算本列表支付明细应与“二、根据合同的约定计算”的金额总数应一致.二、根据合同的的定计算如下：项目最终完成侑况（请说明完成例数、筛选失败例数、脱落例数等）：按照合同的约定核算应付费用（包括但不限于以下费用类别，具体金轴请附公司项目结算表）（注意包含筛选失败费用、脱落病例费用、计划外访视费用等）：D观察费：2）检查责：3）受试者补贴：4）其他费用（牵头费、档案保存费、阅片刻盘费等,请分别列出。阅片刻盘费请注明科室）：5）管理费：6）税费：7）合计:三、请确认已将所有受试者移出免费系统列表：四、CRA&CRC联系方式I（姓名手机邮箱）CRA1CRCi四、请注意在关中心前II）完成所有付费。2）核免受试者补贴，确保所有受试者补贴已发放“3）核算本地化验检查费。从免费系统开具的检查费金额给受试者报销的检查费金额其他