医疗机构医院麻醉前告知暨知情同意书.docx

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1、麻醉前告知暨知情同意书姓名性别年餐怜断手术名第执行麻醉麻醉中可能发生以下并发症和意外，在麻Iwt向就医者（成其监护人）说明I1全麻，气管插管困鹿，可捐伤牙齿、发生IB吐、反流、谀联、噢度牵、喉水肿、气管阻塞等.2麻、9U妍所引起的术后头痛、神短损伤、9UK外肿及下肢体感则运动障碍.3病人对麻醉药或过敏及中毒反应，可休克、呼Ift心跳停.4神经损伤.局部血肿，神鲤阻濡可发生气廉等.5麻醉手术期间可能发生低血压、高压、1血管意外、心律失常、CII1.梗死、循环衰蜴、心樗停等.6静脉Jft动脉穿JN可发生局部静脑炎和肿，深龄味yJM可能发生出血、心血压寒、血、栓塞等.7麻醉手术中可能发生，血液及药物

2、不良反应8麻弊手术中可能诱发和加重JK育疾病.9术中IMe麻醉和手术需雯有可能改变制防式.10其他以上项已告知就医者（或其监护人）就医者（或其Itt护人）对以上情况表示理解，同意麻醉.就医者（或其监护人）筌名，年月日医师筌名，年月日本报告书一式两份.分别交医方和就医者保存.麻醉知情同意书Je者姓名，性别，年Ih床号，住院号，麻醉逸界I全麻、全麻加、全麻准备、外、M外加、腰麻、低麻、镇从、Xtt根据手术治疗和修断检查的雷夫，者11进行麻醉.麻醉和麻醉操作一般是安全的，但由于个体差鼻，虽然在麻醉前已短采取力所能及的5（防指,也有可能发生麻醉意外和并发症.现告知如下，包括但不限于；I麻醉过程中可能进

3、行以下某一则多项作，包括气管排管、椎管内穿、局B1.神姓阻滞、深脉穿JN量管术、动脉穿刺量*术、喉罩1入、气管切开术、气管和支气管插管、食管超声波检查、有创血液动力学Jtt等.这些掾作均可能引起蛆根出血、神电损饬、创饬、感染、坏死等.2根据麻卿掾作常规、按照中华人民共和国药典要求，使用各料、各类麻药后，病人出现中毒、过敏、高敏、神趣毒性等反应，导致休克、产匐驻叁功能损害、呼吸心跳停止，甚至危及生命.3麻醉时，特别是急症饱胃病人发生I1.内容物反流、漫吸、喉睥、呼吸道便用、笄经反射性休克和心律失常等而导致犬脏Q功能损害，角;及生命4代管插管和拔管时可引起牙齿脱落、口唇、舌、咽喉、声带、气管和支，

4、管损伤，喉痉事、代管痉挛、支，管痉享及功能损害.，管插管困难导致气道不能健将通气时，雷夫进行紧忿气管切开术，缺气时可危及生命.5椎管内麻醉及区城麻醉发生神电、血管、IHt等姐M构捐伤，可俺出现全割麻醉、梅管内愿染、血肿、*、头痛、肢体伤残、甚至呼吸心跳停止等危及生命.6愚者本身合并其他决病或有要庭叁损害者，相关并发症和麻舞愈险性显著增加，如哮，、心M管意外等.7授权麻醉医师在病人病情治疗砥时使用自费麻醉和抵救药品及物品.8麻醉方法的逸邦和改交由实趣麻醉的医师根据病情和手术的需襄决定.9可能发生术中知晓、术后回忆和术后认知功能的障碍.10麻醉手术中,血M可能发生致斛反应、过敏反应、性传染病等.1

5、1急症手术麻醉怠险性明显育于界期手术，手术!外麻醉危除性明星高于手术*内麻醉.12术后病的并发症：IH1.循环抑制、慎痛不全、瘙瘁等13其他发生率极低或难以覆料的意外和并发症，以及其他不可覆料的不良后果.14本麻弊提请患者及家属注意的其他.项，是口否口要求术后便痛我院麻醉科医师将切实做好麻醉淮善，按麻醉操作常加认真做好麻醉及防尚M,以良好的医医术为患者it行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度.我已详的阅读以上内容.麻醉科医如对我提出的向墨也作了详钢的解答，慎考虐，我代表者及家M对麻醉可能发生的并发症及各种风险表示充分理解，并全权负责签字同意施行麻I1.改授权麻醉科隆师在送看案急情况时，为保障患者生命安全实Ifi必要的救治措*,并承担全部所需费用.我知道在麻醉开绐之前，我可以拒笫麻肿，并签字记录，以及洎本同拿书的决定.患者法定代理人）签字，或委托代理人签字I麻醉科医师笠字：日期：年月日时分