医保监管违规负面清单.docx

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1、医保监管违规负面清单（一）虚构医药服务：以骗取医保基金为目的，将未施行的诊疗项目（检查、检验、治疗等）、药品和耗材记入医疗保障基金结算。1、收取某耗材、药品、诊疗项目费用，病人实际未使用或实际使用数量少于收费数量。2、无相关医用仪器、设备设施或设施设备已损坏或无相关检杏功能，收取相应诊疗项目的费用.如无精神量表电脑自测软件而收取电脑自测软件费用；简易血气分析仪无“血清碳酸氢盐测定和“血红蛋白测定”功能而收取相应费用。3、有相关医用仪器、设备设施，未对病人实施该项h1.,收取相应诊疗项目的费用。如护理常规测血压收取动态血压监测费用：未使用精神量表电脑自测软件而收取电脑自测软件及电脑加收费用。4、

2、单次住院项目（小时计班）累计用量时间大于医嘱或住院时间。如吸领时间大于医嘱时间；心电监测、血氧饱和度时间大于医嘱时间；护理费用涉及天数大于住院天数。5,有检查、检验、诊疗相关的医用仪器设备设施，但检查、检验、治疗的人次、频次、时长超过卫生行业技术规范、医疗设备说明书、检查检验试剂说明书等规定的最大标准或最大工作量、使用量等。如临床检验试剂进货量不能支持报告量：精神科的治疗、检查等仪器计费量大于实际使用量。6、其他虚记费用情形，未做检杳、检验、治疗，而出结果报告并进行记费。如对未开展精神科监护的精神科病人违规收取精神科监护费用；未开展呼吸机辅助呼吸服务项目，收取呼吸机辅助呼吸费用；三、二级病房按

3、一级病房收费：无达标层流洁净病房收取“层流洁净病房床位费；同一部位同一时间点进行两种及以上的仪器治疗、中医理疗及检查（根据临床实际）等。（二）提供、伪造虚假票据及文书7、伪造病历。医疗机构及医务人员利用参保人员身份，伪造或者编造病情证明、病程记录、医嘱、手术记录、治疗记录、护理记录、处方、检查报告单等病历相关资料，造成医保基金损失的行为。8、提供虚假药械耗材购买或赠送的票据。9、提供虚假药械耗材随货同行单及条形码。10、虚开医疗费用票据。（三）隐瞒及捏造病情：医患勾结采用虚构病因、令大病情、捏造病史等手段，造成医保基金损失的行为。11、协助外伤病人隐瞒受伤经过，捏造病情，将医保不予支付的医疗费

4、用纳入医保报销。12、协助病人将不予支付的疾病所发生的医疗费用纳入医保报销。13、夸大或虚增病情（如体检式入院、套餐式检查、提升诊断）,增加医疗费用，造成医保基金损失。（四）截留药品：通过不配药、少配药获得多余药品，并留做他用或再次进入流通领域,以达到骗取医保基金及损害参保人利益。14、虚增病种，开具药品，实际未调配或未使用。15、扩大病情，加大处方量，实际少调配或少使用。16、未遵循医嘱配药，少配药或不配药。（五）分解收费：违反统筹地区医疗服务项目及价格收班政策规定，将某一诊疗项目的费用分解成多个收费项目进行收费（项目A包含项目B、C、D.,该收取A的费用，但收取B+C+D的费用，且该班用合

5、计大于A）。17、全血细胞计数+3、5分类检测，医疗机构不收取全血细胞计数+3、5分类检测班用，分解收取红细胞（RBC）计数等子项目费用，且合计拢用大于全血细胞计数+3、5分类检测费用单项费用。18、麻醉中监测，分解收取心电监测、血氧饱和度监测、无创血压监测等。19、骨折手术时，分解收取骨折橇拨复位术、骨折经皮钳夹复位术等。20、拔牙手术，分解收取分根术、拔牙创面搔刮术、牙跟翻瓣术等。21、断指再植术，分解收取屈伸指肌腱吻合术、血管吻合术、神经吻合术等。22、经鼻内镜鼻窦手术，分解收取中、下碌甲切除术等，或按照双侧器官同时实行的手术，在按相应单侧手术收费基础上加收%o23、肺癌根治术，分解收取

6、淋巴清扫术、肿瘤切除术、胸膜粘连烙断术等。24、食管裂孔疝修补术，分解收取经腹、经胸各类修补术及抗返流手术等。25、食管癌根治术，分解收取食管,横断吻合术、胃代食管再造术等。26、胸腺切除术，分解收取胸腺肿瘤切除、胸腺扩大切除术等。27、颅内血肿清除术，分解收取单纯硬膜外、硬膜下、脑内血肿清除术等。28、开颅颅内减压术，分解收取大脑颁极、额极、枕极切除、颜肌下减压术等。29、脑脊液漏修补术，分解收取额窦修补、前颅窝、中颅窝底修补术等。30、侧脑室分流术，分解收取侧脑室心房分流术、侧脑室J府胱分流术、侧脑室-腹腔分流术等。31、脊髓内病变切除术，分解收取髓内肿瘤、髓内血肿清除术等。32、颅内肿瘤

7、切除术，分解收取颅内血管重建术、颅神经微血管减压术、面神经松解减压术、脑积液漏修补术等。33、桥小脑角肿瘤切除术，分解收取颅神经粘连分解术、骨瓣复位、硬脑膜切除等。34、颈动脉外膜剥脱术，分解收取颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉外膜剥脱术、迷走神经剥离术等。35、颈动脉结扎术，分解收取颈内动脉、颈外动脉、颈总动脉结扎术等。36、甲状腺癌根治术，分解收取甲状腺良性肿物切除术、胸导管结扎术、淋巴结清扫术等。37,甲状腺癌根治术，分解收取甲状腺癌切除、同侧淋巴结清扫、所累及颈其他结构切除术等。38、前列腺癌根治术，分解收取膀胱颈悬吊术、膝胱尿道吻合术等。39、肾移植手术，分解收取输尿管膀胱吻合术、供体肾

8、修补术、植肾融合术等。40、食管横断吻合术时，分解收取经网膜静脉门静脉测压术、冠状静脉结扎术等。41、足底畸形矫形手术，分解收取足部骨折切开复位内固定术、踝关节稳定手术、骨移植术等手术等。42、人工膝关节置换术，分解收取膝关节病变切除术、关节粘连松解术、滑膜切除术、膝关节清理术等。43、人工全能关节置换术，分解收取隈臼成形术、髅关节松解术等。44、经皮冠状动脉内支架置入术，分解收取各种球囊扩张，冠状动脉造影等。45、鼓室成形术，分解收取听骨链重建、鼓膜修补、病变探查手术等。46、耳针，分解收取耳穴压豆、耳穴埋针、磁珠压耳穴等。47、宫颈活检术，分解收取阴道壁活检及阴道囊肿穿刺术等。48、灸法，

9、分解收取艾条灸、艾柱灸、艾箱灸、天灸等。49、卵巢癌根治术，分解收取全子宫切除木、双附件切除木、盆腹腔淋巴结清除木等。50、甲状腺全切术，分解为2个甲状腺次全切术。51、颅神经微血管减压术，分解收取颅骨钻孔探查术、颅骨修补术、面神经简单修夏术等。52、开展混合痔外剥内扎手术，分解收取血栓性外痔切除术和内痔环切术。53、将尿液分析分解为白细胞、亚硝酸盐、尿胆素原、蛋白质、酸碱度（PH）、潜血、尿比重、酮体、胆红素、葡萄糖、维生素C等。54、将血气分析分解为血气分析（酸碱平衡分析）、血气分析（血氧分析）、血气分析（血二氧化碳分析）、血气分析（血液PH分析）等。55、将CT增强扫描分解为静脉期（平衡

10、期）、动脉期、延迟期等。56、浅表组织器官B超双眼及附属器检直分解为单只眼睛为计价单位进行收费。57、将成套限价的一次性材料分解为具体部件收费。如：内固定材料股骨柄、球头、髅臼杯、髅臼内衬等耗材未按套及限价收班。（六）章第收费：使用某一诊疗项目后，反夏多次收取该诊疗项目的费用；同时使用相同目的的诊疗项目并同时收取费用：将某一诊疗项目已包含内容或过程，重竟收取费用（项目A包含项目B、C、D.,应只收取A的费用，但在收取A的情况下，又同时收取B、C、D或其中个别的费用）。58、各种腔镜手术，收取了经腔镜下手术费用，同时收取腔镜检查或腔镜加收等费用。59、各类手术中已明确治疗方案和手术路径的，收取*

11、探查术费用。60、使用腹腔镜手术收取人工气腹术班用。61、收取尿常规费用，再收取尿蛋白定性、尿酸碱度测定费用。62、收取红细胞流变特性检测权用，再收取红细胞渗透脆性试验费用。63、收取水负荷试验费用，再收取抗利尿激素测定费用。64、收取地塞米松抑制试验费用，再收取尿17-羟皮质类固醇测定费用。65、收取快速钙滴注抑制试验非用，再收取尿钙磷、肌好测定费用。66、收取支气管舒张试验费用，再收取肺通气功能检查费用。67、收取组织多普勒检查步用，再收取M型超声检查费用。68、收取右心声学造影费用，再收取普通二维超声心动图费用。69、收取心脏彩色多普勒超声费用，再收取普通心脏M型超声、普通二维超声心动图

12、费用。70、收取超声检查（B超、彩超等）费用，再收取耦合剂（根据各地物价规定选择性适用）费用。71、收取六通道、十二通道常规心电图检查费用，再收取心电事件记录费用。72、病区F1.备心电图机开展常规心电图检查，收取相应权用，同时收取常规心电图检查（床旁心电图加收）费用。73、收取计尊机X线摄影(CR)费用，再收取腹部X线透视、盆部X线透视、四肢关节X线透视、头部X线透视、胸部X线透视、颈部X线透视等费用。74、收取数字化摄影(DR)费用,再收取计算机X线摄影(CR)、颈部X线透视、盆部X线透视、四肢关节X线透视、头部X线透视、胸部X线透视、腹部X线透视等技用。75、收取口腔X线一次成像(RVG

13、)费用,再收取计算机X线摄影(CR)费用。76、收取食管钢餐透视费用，再收取胸部X线透视费用。77、收取膀胱镜尿道镜检查拨用，再收取内镜组织活检检查与诊断及取异物费用。78、收取肛门镜检查费用,再收取肛门指检费用。79、各类手术、换药、注射、吸氧等治疗收取一次性注射器、棉签、手套、一次性材料等费用。80、收取支气管内麻醉、肺灌洗麻醉费用，再收取全身麻醉、经口气管插管术、支气管内插管术、困难气道盲探气管插管术、纤维支气管镜引导下气管插管术等费用。81、收取全身麻醉费用，再收取不插管全身麻醉、气管插管术、新生儿气管插管术等费用。82、收取椎管内麻醉班用，再收取推管内置管术费用。83、收取椎管内麻醉

14、费用，再收取置管时的局部麻醉费用。84、收取精神科麻醉分析技用，再收取麻醉中监测费用。85、收取气管切开护理费用，再收取吸痰护理费用。86、收取重症监护费用，再收取特级护理等费用。87、收取特殊疾病护理，再收取其它级别护理费用。88、收取重症监护、特级护理费用，再收取各种管道护理费用。89、收取新生儿监护费用，再收取心电监测、血氧饱和度监测费用。90、收取精神病各级护理券用，再收取其他各级护理费用。91、采取视诱发电位方式行颅内压监测，收取颅内压监测费用，再收取视诱发电位费用。92、收取睡眠呼吸监测费用，再收取动态呼吸监测（呼吸Ho1.ter）、动态脑电图、肌电图监测、血氧饱和度监测、心电监测

15、班用。93、收取床边简易肺功能测定费用，再收取肺通气功能检查费用。94、收取睡眠呼吸监测过筛试验费用，再收取血氧饱和度监测宓用。95、收取截肢标本病理检查与诊断费用，再收取手术标本检查与诊断费用。96、收取泪道冲洗费用，再收取泪小点扩张费用。97、收取血液滤过、血液透析漉过、连续性血液净化项目费用的同时，再收取内涵的血液滤过置换费用（根据各地物价规定选择性适用）。98、收取麻醉下腰椎间盘突出症大手法治疗胡用，再收取C型臂术中透视、床旁透视、术中透视、腹部X线透视、颈部X线透视、盆部X线透视、神经阻滞麻醉、四肢关节X线透视、头部X线透视、胸部X线透视等费用。99、收取干槽症换药费用，再收取口腔局部冲洗上药班用。100、收取心肺熨苏术费用，再收取气管插管术费用。101、收取特殊气管插管术费用，再收取气管插管术费用。102、收取冠周炎局部治疗费用，再收取口腔局部冲洗上药费用。103、收取奥迪氏括约肌压力测定锄用，再收取经胃镜胃肠置管术费用。104、收取洗胃费用，再收取插胃管及冲洗费用。105.收取人工全髅关节置换术费用，再收取媵臼成形术、貌关节松解术费用。106、收取关节腔灌注治疗费用，再收取关节穿刺术费用。107、收取膝关节注射治疗费用，再收取膝关节穿刺术费用。108、收取关节穿刺术费用，