2023年第三季度病历质控记录.docx
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1、中心卫生院2023年第三季度医疗质量安全监督反馈分析为进一步规范我院诊疗行为及病案质量管理,我院于2023年1()月1()日组织医务科、护理部及各临床科室负责人进行了第三季度医疗质量安全督查,现将督直过程中存在问题反馈如下:人员分组如下:组别成员督杳范围督查内容第一督查组组长:内J闲病历20份,门诊处方100张病历书写、护理记录、处方书写、价格执行、医保报销情况等.第二督查组组长:妇外科病历IO份、中医科处方100张病历书写、护理记录、处方书写、价格执行、医保报销情况等.一、存在问题(一)内儿科病历1.住院号:20230(X)618,患者*,女,68岁,诊断:感染性发热。病程记录出现时间逻辑错
2、误。2 .住院号:2023000606,患者*,女、8岁,诊断:急性上颌窦炎。病历中部分病程记录间距未调整。3 .住院号:重复检查。(2023001198,患者*、女、3个月,诊断:感染性发热。医嘱单无医生签名。(二)妇外科病历1 .住院号:住院号2023000342,患者*,男,76岁,诊断:外痔。抽查在院运行病历,患者首次病程记录为打印,病历顺序混乱。2 .住院号:20230(X)714,患者*,诊断:早期人工流产;婚育史描述不详细。(三)中医科病历1 .住院号:2023000844患者*,记录时间错误,各种告知书签字不完善,未及时打印病程记录。(五)处方存在问题:1.处方一:无指征过度检
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