2024心力衰竭基层诊疗与管理指南（完整版）.docx

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1、2024心力衰羯基层诊疗与管理指南（完整版）心力衰弱（心衰）已成为我国重要的公共卫生问题，患病率逐年上升。在基层医疗卫生机构，受资源和专业知识所限，心衰的管理存在一定困难.为此，中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会等多个组织、机构联合组织专家小组，结合最新的循证医学证据、国内外相关指南和我国基层医疗卫生机构的实际情况，制订r中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）本指南主要面向基层的全科医师和心血管科医师，以帮助他们在资源有限的情况下为心衰患者提供优质的医疗服务。本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式，具体如下：I类推荐，指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗

2、；n类推荐，指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗,其中11a类推荐指有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的,IIb类推荐指彳关证据/观点尚不能被充分证明方用和/或才效，可考虑应用；In类推荐，指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能方害的操作或治疗，不推荐使用。对证据级别的表达如卜：A级，证据来自多项随机对照试验或随机对照试验的荟萃分析;B级,证据来自单项随机对照试验或多项大型非随机研究；C级，仅为专家共识和/或小型临床试验、回顾性研究或注册登记。一、概述要点提示1心衰是由心脏结构和/或功能异常引起的复杂临床综合征1中国心衰患病率逐年匕

3、升，尤其是在老年人群中1按左心室射血分数(IeftVentriCUIarejeCtionfraCtion,1.VEF)进行分类，心衰分为射血分数降低的心衰(heartfai1.urewithreducedejectionfraction,HFrEF)、射血分数改善的心衰(heartfai1.urewithimprovedejectionfraction,HFimPEF)、射血分数轻度降低的心衰(heartfai1.urewithmi1.d1.yreducedejectionfraction,HFmrEF)和射血分数保留的心衰(heartfai1.urewithpreservedejection

4、fraction,HFpEF)1按发病时间和进展速度进行分类，心衰分为慢性心衰和急性心衰1心衰的发展可分为a、B、C、D4个阶段，强调心衰预防、早期诊断的重要性(一)定义心衰是一种更杂的临床综合征，是由于多种原因导致的心脏结构和/或功能异常，使心脏在静息或运动时难以有效地收缩和/或充盈，导致心输出量下降或心腔内压力增高，引起相关症状（如呼吸困难、疲乏）和/或体征（如颈静脉压力升高、肺部啰音和外周水肿）。（二）流行病学据报道，2015年我国35岁及以上人群心衰患病率为1.3%。2017W镇职工医疗保险数据显示，我国城镇居民标化的心衰患病率为1.1,25-64岁为0.57%,6579岁为3.86%

5、,80岁及以上为7.55%,估计我国心衰患者达1210万，心衰发病率为275/10万人年，2564岁为158/10万人年,6579岁为892/10万人年,80岁及以上为1655/10万人年,我国每年新增心衰患者约300万,我国心衰住院患者出院后30d、1年和3年的全因死亡率分别为2.4%、13.7%和28.2%。由于心衰相关危险因素的流行与人口老龄化加剧，预计未来我国心衰疾病负担仍呈上升趋势。（二）分类及诊断标准1 .根据1.VEF分类：分为HFrEF、HFimPEF、HFmrEF和HFpEF。2 .根据发病时间和进展速度分类：分为慢性心衰和急性心衰。慢性心衰患者的症状和体征是在原有慢性心脏病

6、的基础上逐渐显现的,急性心衰患者的症状和体征则是突然出现，或是在慢性心衰的基础上突然加币:，需要立即给予医疗干预。(四)心衰的发展阶段心衰的发生和进展可分为4个阶段，强调心衰预防、早期诊断的垂耍性C二、病因及诱因要点提示1心衰的主要病因包括冠心病、高血压、扩张型心肌病和心脏海膜病等1心衰患者常合并心房颜动、糖尿病、贫血、慢性肾脏病1心衰可由感染、心律失常、肺栓塞等因素诱发(一)病因原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因，详见表3c除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。识别病因是心衰诊断的重耍组成部分,有助于尽早采取特异性或针对性的治疗方法.(二)诱因感染、心律失常、肺栓塞、电解质紊乱和

7、酸碱失衡、肾功能损害、贫血、缺铁、静脉补液过快或过多、强烈的情绪反应、过度的身体活动、损害心肌或心功能的药物、慢性心衰治疗药物的不规他停用或减增等均可诱发心衰。中国心衰中心联盟心力衰竭医疗质量报告(2022年)显示，住院心衰患者的主要病因，冠心病占59.9%、扩张型心肌病占12.2%、心脏爆膜病占9.3%;常见合并症依次为高血压(58.3%)、心房微动/扑动(34.8%)、糖尿病(27.4%)、贫血(25.3%)、慢性肾脏病(12.8%)、卒中/一过性脑缺血发作(13.5%)低钠血症(9.8%)和慢性阻塞性肺疾病(8.7%)三、诊断及病情评估要点提示1心衰诊断应基于病史、体格检杳和辅助检杳(I

8、,C)1心衰的主要症状包括呼吸困难、疲乏和水肿1心衰诊断及评估的常规检杳包括心电图(I,C)、胸部X线片(1,C)、血及尿液分析(1,0、利钠肽检测(I,A)、超声心动图(I,C)(一)诊断心衰的诊断应基于病史、体格检查和辅助检行(I,C),完整准确的病史采集和全面仔细的体格检查是心衰诊断的基础。1 .症状和体征(1)主要症状：呼吸困难、运动耐量下降、夜间阵发呼吸困难、疲乏、踝部水肿等。(2)不典型症状：夜间咳嗽、纳弟、抑郁、心悸、头晕等。(3)特异性体征：颈静脉扩张、肝颈静脉回流征阳性、病理性第二心音(奔马律)、心尖搏动向左或左N移位、心界扩大。(4)非特异性体征：体重增加、水肿、肺部湿啰音

9、、心动过速。2 .常规检查(1)心电图：所有怀疑心衰的患者均应进行心电图检查(1,0。(2)胸部X线片：所有怀疑心衰的患者均应进行胸部X纹片检查，查看是否有肺水肿/肺淤血和心脏增大征象（I,C）。（3）血及尿液分析：所有怀疑心衰的患者均应检查血常规，尿常规，血钠、钾，血尿素如肌肝或估算的肾小球滤过率（estimatedg1.omeru1.arfi1.trationrate,CGFR）,肝功能、胆红素，铁果白、转铁式白饱和度,空腹血糖、糖化血红蛋白，血腑，以及促甲状腺激索等（I,C）。（4）生物标志物：血浆利钠肽：血浆利钠肽旧型利钠肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）或

10、N末端B型利钠肽原（N-termina1.pro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP）水平升高可辅助诊断心衰。BNP35ng/1.、NT-proBNP125ng/1.时通常可排除心衰。推荐血浆利钠肽检测常规用于心衰的筛查（Ha,B）、诊断和鉴别诊断（I,A）、病情严重程度和预后评估（I,A）。出院的检测利钠肽可辅助评估心衰患者出院后的心血管事件风险（I,B）o多种心血管和非心血管疾病可导致BNP/NT-proBNP水平升而，这可能影响其诊断心衰的准确性，常见的影响因素包括心房儆动、高龄和好功能不全等，详见表4。值得注意的是，在肥胖患者中BNP/NT-proBN

11、P水平可能降低；脑啡肽的抑制剂可抑制BNP降解，而对NT-PrOBNP没彳明显影响。心脏肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)：用于急性心衰患者的病因分析和预后评估。严重心衰患者CTn水平可能会升高，是由于心肌供依和需氧之间的不平衡，心肌局部发生缺血损伤，CTn升高的心衰患者死亡风险增加。其他：包括反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物，如可溶性ST2(so1.ub1.esuppressoroftumorgenicity2,SST2)、半乳糖凝集索3(ga1.ectin-3,Ga1.-3)及生长分化因子15(growthdifferntiationfactor15,GDF-15)也

12、有助于心衰患者的危险分层和预后评估。(5)超声心动图：所有怀疑心衰的患者均应进行超声心动图检杳(I,C),评估心脏的结构和功能，了解房室大小、心室收缩舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能、肺动脉高压等信息。3.特殊检杳用于进一步明确心衰的病因和病情严重程度，若基层医疗卫生机构不能完成，可将患者转诊至上级医院以完善相关检直。(1)心脏磁共振(CMR):当超声心动图成像不佳时，推荐行CMR评估心肌的结构和功能(I,C);对疑似浸润性心肌病、法布雷病、心肌炎、左心室致密化不全、淀粉样变病、心脏结节痛、血色病的患者应行CMR以明确诊断(I,C);对于扩张型心肌病(DCM)患者，可行CMR以区分缺血性与甘缺血性

13、心肌损伤(Ha,C),(2)冠状动脉造影：对于药物治疗后仍方心绞痛的患者，以及合并方症状的室性心律失常或有心脏停搏史的患者应进行冠状动脉造影检查(I,C);有冠心病危险因素、无创检杳提示存在心肌缺血的患者可行冠状动脉造影(11a,Oo(3)冠状动脉CT血管成像(CTA):对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的患者，可行冠状动脉CTA以排除冠状动脉狭窄(113,C)0(4)核索心室造影及核索心肌灌注和/或代谢显像：当超声心动图未能作出诊断时，可使用核索心室造影评估左心室容量和1.VEF(11a,Oo对于冠心病合并心衰患者，行心肌核素显像和/或代谢显像评价心肌缺血和活性也许是方益的，

14、可用于指导冠状动脉血运重建策略(1.ib,B)o对疑诊转甲状腺素蛋白心肌淀粉样变的患者，推荐应用焦磷酸盐心脏显像进行诊断(I,B)o(5)6min步行试验:心衰患者初次诊断及随访时应行6min步行试验，以评估患者活动耐必和心衰严重程度(I,C)。6min步行距离45Om为轻度心衰，6min步行距离300m提示预后不良。适用于基层医疗卫生机构心衰患者的管理,具体操作和评价标准可参考六分钟步行试验临床规范应用中国专家共识（6）心肺运动试验:推荐用于心脏移植和/或机械循环支持的临床评估（I,C）,可指导运动训练处方的优化（Ha,C）,可用于原因不明呼吸困旌的鉴别诊断（11a,Oo（7）血流动力学检查

15、：包括有创和无创方法。对重症心衰患者推荐行有创血流动力学检杳，以评估心脏移植或机械循环支持指征（I,C）;对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不清楚的患者，可考虑有创血流动力学检杳，以指导治疗（11a,C）o（8）心肌活检：对经规整治疗病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致的患者可考虑行心肌活检，以明确诊断（11a,Oo（9）基因检测：对于可疑遗传性心肌病家系，先证者（家系中首个发病成员）应转诊进行基因检测，以明确其遗传基础。（10）生活质量评估：可考虑在患者初始评估及随访过程中定期进行生活质量评估（11a,C）,如采用明尼苏达心衰生活质破盘表或堪萨斯城心肌病患者生活质量

16、量表，以指导治疗和康义。（二）心功能分级纽约心脏协会（NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能分为4级，详见表6。（三）诊断流程心哀的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检杳。慢性心衰诊断流程见图Io首先，根据病史（危险因素、症状）、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见表1）,并进一步确定心哀的病因和诱因。最后，还需评估并发症、合并症、病情严重程度及预后7全面准确的诊断是心衰患者有效治疗的前提和基础。HFPEF的诊断主要依赖于病史、症状、体征、超声心动图和利钠肽水平。对临床高度怀疑但常规经胸超声