十八项医疗核心制度（2024年版）.docx

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1、十八项医疗核心制度目录首诊负责制度三级医师查房制度会诊制度分级护理制度值班及交接班制度疑难病例讨论制度危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术准入制度临床“危急值”报告制度医疗机构病历管理规定抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度医院信息安全管理制度首诊负责制度1 .第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2 .首诊医师必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。3 .对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在积极对症治疗的同

2、时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。4 .对急、危、重症患者，首诊医师应采取枳极措施负责实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织相关科室医师进行会诊。5 .对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同。6 .对需转院者，首诊医师应与所转至医院联系安排后再予转院。7 .首诊医生下班前，应将患者移交给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。8 .首诊医师在处理患者时，特别是急、危、重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度1 .

3、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师或高年资主治医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2 .查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项相关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病情摘要，上级医师查房要认真检查患者，分析病情，提出明确的诊治意见。3 .住院医师查房：3.1对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房，对所管患者要进行系统查房。3.2对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者；急诊入院患者要立即予以诊治。3.3重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查辅助检查报告单，分析检查结果，提出进步检查或治疗意见。3.4核查当天医嘱执行

4、情况，给予必要的临时医嘱；询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况。3 .5对急、危、重症患者应随时观察病情变化，并及时处理，必要是要及时请上级医师检查患者。4 .6主动征求患者对医疗、护理、服务、饮食和环境等方面的意见，并及时改进。4.主治医师查房：4. 1每日至少查房一次，新入院非急诊患者，应在24小时内查看患者并提出处理意见，急诊患者要及时查看患者，并提出明确诊治意见或请上级医师诊治。5. 2对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。6. 3听取住院医师和护士的意见，倾听患者的陈述，并仔细检查病历。7. 4核查医嘱执行情况，评价治疗效果，根据病情变化及时调整诊疗方案。4

5、5认真了解患者病情变化，并征求患者对医疗、护理、服务和饮食等的意见。5.主任医师（或副主任医师、高年资主治医师）查房5.1 每周至少查房二次，新入院患者，应在72小时内查看患者，并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见；对疑难重症患者要及时查房，提出明确的诊治意见；按要求进行数学查房。8. 2重点要解决疑难重症病例的问题；审查对新入院、疑难重症患者的诊断和治疗计划。5.3决定重大手术及特殊诊疗措施和方案。5. 4要定期抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见。6. 5决定患者出院或转院等。会诊制度医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。会诊目的要明确

6、，会诊意见要有明确的诊断、治疗、进步检查和观察内容的意见。1 .急会诊:可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间，并具体到分钟。2 .科内会诊：原则上应每周举行一次，必要时临时举行，原则上全科人员都要参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症的病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊讨论。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，达到明确诊断治疗意见，提高科室人员业务水平的目的。3 .科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助

7、诊疗者，需行科室间会诊：科室间会诊由主管医师提出，填写会诊单，明确会诊目的和要求，经主治医师审签后送交被邀请科室；应邀科室应在24小时内派主治医师以上医师进行会诊：会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊后要认真书写会诊记录，有明确的诊治意见。4 .全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医院医疗管理部门同意后举行。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请的人员报医疗服务管理部门，由其通知有相关科室人员参加。会诊由医院医疗管理部门或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长或管理部门领

8、导原则上应该参加并作总结归纳，应力求统明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。5 .院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部有相关规定执行。6 .全院病例点评：选择性地对全院抢救、死亡、纠纷等典型病例进行学术型、回顾性、借鉴性的总结、分析和讨论，由副院长主持，参加人员为医院医疗质量控制与医疗服务管理委员会成员和相关科室人员。分级护理制度患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。可分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。其中特级护理标识为红色，一级护理标识为黄色、二级护理标识为绿色、三级护理可不设

9、颜色标识。1.符合以下情况之一，可确定为特级护理：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。特级护理要点：（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2.符合以下情况之一，可确定为一级护理：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生

10、变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。一级护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施：（5）提供护理相关的健康指导。3.符合以下情况之一，可确定为二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者：（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者O二级护理要点：（I）每2小时巡视患

11、者，观察患者病情变化：（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。4.符合以下情况之一，可确定为三级护理：病情稳定或处于康更期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。三级护理要点：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、用药；（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。值班及交接班制度1.病区值班需有一线、二线和三线值班人员。2 .一线值班人员为取得执业医师资格的住院医师或主治医师。3 .二线值班人员为

12、高年资主治医师（笔者认为至少主治医师五年以上）或副主任医师。4 .三是值班人员为主任医师或高年资的副主任医师或科主任O5 .实习医师和进修医师不得单独值班。6 .病区实行24小时值班制：值班医师应按时接班，听取交接班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作，对急、危、重症患者，必须做到床旁交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交代清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护医护人员报告，并向主管医师告知疑难重危患者情况及尚待处理的问题。7 .一线和二线值班医师：夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇

13、到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急救抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可不住病房，但须保持通讯通畅，并保证能及时到达指定位置.，切实履行职责。8 .值班医师不能“岗双责”：即值班医师不得坐门诊、做手术（急诊手术除外）和离开病房教学等，特殊情况值班医师不在病房时（如急诊手术等），在病区有患者需要及时处理时，应有备班医师及时进行处理9 .值班医师职责：负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，并作好急、危、重症患者病情观察及医疗措施的记录。线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医生，二线值班医生应及时指导处理。二线医生不能解决的困

14、难，应请三线值班医师指导处理。遇有需要主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医疗管理部11o疑难病例讨论制度凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。讨论会有科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出诊疗方案、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、支持人及参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。危重患者抢救制度制定

15、医院突发公共R生事件应急预案和各专业专业危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况，由值班医师负责，重大抢救时间应由科主任、医疗管理部门或院领导负责组织。主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关义务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好，操作规范。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定管理人员、定期消毒灭菌、定期检查维修O术前讨论制度术前讨论对象：手术分级管理制度中二级或以上择期手术者；NN1.SI1.级或以上择期手术者：诊断不明的择期探查手术：非计划再次手术；外院医师来本院参加手术者；可能导致毁容或致残的手术：已有或潜在医疗纠纷者；新开展手术：器官或肢体切除。术前讨论会：术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护1:长和责任护上必须参加。讨论内容包括：诊断及其依据，手术适