医疗质量安全核心制度2023（第一部分）.docx

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1、医疗质量安全核心制度2023（第一部分）18鹏医疗质量安全核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、直对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项H准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度卜六、抗曲药物分级管理制度十七、临床用血审核制度卜八、信息安全管理制度一、首诊负责制度2018年第一版1.首诊负责制度的核心理念是什么？2 .何谓首诊责任主体？3 .何谓诊疗活动的连续性？4 .如何界定泞位接诊医师？5何谓门、急诊-次就诊过程结束？6何谓

2、诊疗过程中的不同阶段？7 .首诊医师如何保障医疗行为可追溯？8 .非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，无法提供2023年第二版1.首诊负责制度的核心理念是什么？2 .何谓IVr诊责任主体？3 .何谓诊疗活动的连续性？4 .如何界定泞位接诊医师？5 .何谓门、急诊一次就诊过程结束？6何谓诊疗过程中的不同阶段？7 .首诊医师如何保障医疗行为可追溯？8 .非本医疗机构诊疗科H范围内疾病，无法提供诊治，如何做到诊治，如何做到首诊负责？9.如果借用他人信息挂号，是否承担首诊负责制的主体责任？首诊负责？9.如果借用他人信息挂号，是否承担首诊负贡制的主体交任？10.互联网医疗是否存在首诊责任？（T定义指患者的忏

3、位接诊医师（IVr诊医师）在次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度C医疗机构和科室的首诊责任参照医师忏诊责任执行。（二）基本要求1 .明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。2 .保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性“3 .忏诊医师应当做好医疗记求，保障医疗行为可追溯。4 .非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人,并建议患者前往相应医疗机构就诊。【弄义】1.首卷负责制度的核心理念是什么？答：医疗机构在患者就诊时，为强化医疗质量和安全，应对该患者实施明确、连续的全流程诊疗管理，澄盖医疗机构内所有医务人员的行为，并在患者医疗记录上可追溯。首诊负贲制明确了医

4、疗活动的责任主体。2 .何谓首诊责任主体？答：是指医疗活动中承担相应诊疗义务和法律贡任的医师、科室或医疗机构。3 .何调疗活动的连馔性？答：医疗机构的诊疗服务涉及医学的各个学科，是以专业化的团队来完成各种诊疗服务流程，医疗机构应遵照首诊负责制的要求，确保患者在就医过程中，各个诊疗服务流程连贯、清晰，诊疗活动的连续性具体体现在（但不限于）以卜.几点。对于急危重症需抢救的患者，应有医务人员的全程陪同（含监护）或/及陪同转运，并积极抢救，必要时呼叫专科人员.对于普通患者，应当有医疗记录来体现所才的医疗行为是连续的，患者或其法定代理人自主放弃的除外。4 .如何界定首位接诊医师？答：（1）患者完成门急诊

5、挂号并到达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊医师。不包括医师接诊未挂号患者、患者所挂就诊号与所接触的医师不符或与科室（专科）不符的情况。急危重症需抢救的患者的首位接诊医师即为首诊医师，不受其是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。兔合伤或(第二版删除)涉及多科室的急、危重患者抢救，在未明确由哪科室主管之前，除首诊科室主持诊治外，所有的有关科室须执行急、危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开。5 .何调门、急生一次就修过程结束？答：就诊过程结束的标志有4种情形。(1)门、急诊患者诊断明确，医师开具治疗医嘱且患者或其法定代理人知晓和接受处置方案。因诊疗需要，医师开

6、具住院单，患者办理完成入院手续。(3)门、急诊患者诊断不明确，应告知患者或其法定代理人后续诊治方案，做好书面记录，包括开具的检查、检验未完成的情况；预计当日工作时间内可完成并取得检查、检验结果的，应由该医师完成结果评估或书面记录告知患者如何完成结果评估。(4)对于急危重症需抢救的患者，应确保患者及时妥善得到后续救治诊疗支持.6 .何谓诊疗过程中的不同阶段？答：患者从进院就诊，到门、急诊诊疗结束，或住院治疗从住院到出院，在这个全程诊疗过程中，可能涉及门、急诊阶段和/或住院阶段.诊疗阶段发生变化时，责任主体也随之发生改变。在门、急诊阶段一般由门、急诊出诊医师负责，住院阶段由所在科室的主管医师负责。

7、当患者接受各种诊疗措施时，由每一个诊疗手段的实施者对这个诊疗阶段承担首诊职责，该实施者包括所有医务人员，不限于医师。7 .首修医殍如何保障医疗行为可追冽？答：首诊医师接诊患者后，应当对其实施的诊疗行为履行告知义务,并及时完成医疗记录。8 .非本医疗机构诊疗科目范国内鹿病，无法提供诊治，如何做到首诊负责？答：如果患者罹患非本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，虽无法提供诊治，但必须先评估患者病情状况，判断其是否存在急危重症情况。如果患者病情平稳，应给患者提供适当的就医建议，履行告知义务并书写转诊医疗记录。对急危重症需抢救的患者应当按照急危重患者抢救制度进行诊疗。9 .如果借用他人信息挂号，是否承担首修

8、负责制的主体责任？答：如果就诊患者借用他人信息挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊负责制的主体责任。但若患者病情处于急危重症状态，医师须按未挂号患者予以接诊并承担首诊职责。10 .互联网医疗是否存在首套责任？答：互联网医疗服务的首诊责任管理按照国家卫生健康委发布的互.联网诊疗管理办法（试行）互联网诊疗监管细则（试行）等有关规定执行。（胥雪冬、徐昕晔、李西英、李珊）二、三级套房制度2018年第一2023年第二版版1.何谓查房？2何谓患者评估？3 .医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”?4 .何人可为患者提供评估服务？5 .如何使用患者评估的结果，指导医师的诊疗活动？6 .如何确立患者评估的时

9、间框架？7 .如何理解三级查房？8为什么要实行科主任领导下的三级杳房？1 .何谓查房？2 .何谓患者评估？3 .医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”?4 .何人可为患者提供评估服务？5 .如何使用患者评估的结果，指导医务人员的诊疗活动？6 .如何确立患者评估的时间框架？7 .如何理解三级查房？8为什么要实行科主任便导下的三级杳房？9 .科室人力资9.科室人力资源不足，如何实源不足，如何实施三级查房？施三级查房？10 .如何理解各级医师的医疗决策和实施权限？11 .如何理解查房周期？12 .为什么要设置不同级别医师杳房周期？13 .是否每次查房都需要记录？14 .查房行为规范包括哪些？15

10、尊重患者包括哪些内容？16 .如何保护患者隐私？17 .有条件的医疗机构如何开10.如何理解各级医师的医疗决策和实施权限？I1.如何理解查房周期?12 .为什么要设置不同级别医师查房周期?13 .是否每次查房都需要记录？14 .查房行为规范包括哪些？15 .尊重患者包括哪些内容？16 .如何保护患者隐私？17 .有条件的医疗机构如何开展护理查房？展护理查房？18 .有条件的医18方条件的医疗机构如何开疗机构如何开展药师杳房？展药师杳房？（T定义指患者住院期间，由不同级别的医师以杳房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的

11、三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。2遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。3 .医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4 .医疗机构应当严格明确杳房周期。工作日每天至少杳房2次，非工作口每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少杳房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。5 .医疗机构应当明确医师杳房行为规范，尊成患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6 .开展护理、药师杳房的可参照上述规定执行。【拜义】1 .何调查房？答：杳房是指医护人员在病房

12、里对住院患者实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动，其核心是检查、评估患者，了解、分析与预测患者疾病相关的信息，包括患者生理、心理、家庭和社会信息，旨在制定与调整诊疗方案，观察诊疗效果，开展医患沟通等医疗活动。2 .何谓患者评估？答：由具有法定资质的医师和护理人员，按照制度、程序、诊疗指南或规范，对患者进行疾病诊断与评估，井结合患者心理、家庭和社会因素进行分析、综合判断，据其结果制订诊疗计划并实施规范的同质化服务。查房是最常见的患者评估方式，但不仅限于此形式。3 .医疗机构如何制定“患者评估管理制度和流程”?答：医疗机构应制定患者评估管理制度和流程，包括评估项目、评估人及资质

13、、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，且规定由医疗管理、护理管理等部门监管患者评估工作。患者评估的重点拖围至少应包含住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、危重患者营养评估、住院患者再评估、手术后评估、出院前评估等。患者评估内容可以各不相同，可能需要由一位或多位有资质的人员完成，也可能在不同的时间点完成，但所有的评估结果都必须在患者诊疗过程中完成。诊疗措施需要评估结果来决策时，该评估应当在诊疗措施实施前完成。4 .何人可为患者提供评估原务？答：由执业医师和注册护士，或是经医疗机构授权的其他肉位卫生技术人员实施对患者的评估工作。执行患者评估工作的应是在本机构注册的执业医师和注

14、册护士，或是经医疗机构授权的其他岗位卫生技术人员。医疗机构对具备资质的医师、护士及相关专业的卫生技术人员进行评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容的培训与教育。患者评估和再评估是一个医疗质量管理的重点过程，它要求评估者受过专业教育、训练，具有专门的知识和技能.因此，对进行各种评估的人员的资格要求和职责必须以书面形式加以规定。特别要对进行急诊患者评估的人员资格进行明确规定。每一个专科必须在执业范国、相关的法律法规或要求的资格证书规定的范围内进行患者评估。5 .如何使用患者评估的结果,指导医务人员障一版:医师）的妙疗活动？答：医务人员应当及时对患者进行初次评估与再评估，明确患者的医疗和护理服

15、务需求，并将评估结果记入住院病历中。患者评估资料供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士合理使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，使用过程中应注意保护患者隐私。为r尽快给予患者正确治疗，首次患者评估必须尽快完成。医疗机构应规定各科完成患者评估的时间框架，尤其是医疗和护理评估。6 .如何确立患者评估的时间梅架？答：患者评估的时间框架取决于许多因素，包括医疗机构为患者提供的服务类型、治疗的曳杂程度、持续时间及治疗过程中的病情动态变化。医疗机构可以对不同的部门和服务规定不同的患者评估时间框架.参与患者服务的相关人员能及时获得这些评估信息。至少包括但不限于以卜.内容。在紧急情况下，患者的初次医疗和护理评估可能仅限于对患者显而易见的需求和状况的评估。当紧急手术前没有时间为急诊手术患者记录完整的病史和体检时，在病历中必须花一个包含术前诊断的简要病情记录。初次医疗和护理评估结果在患者入院后24小时内或根据病情在更短的时间内完成，应明确患者最紧急或最重要的治疗需