临床糖尿病合并 CKD患病率、筛查、诊断分期及临床管理.docx

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1、临床糖尿病合并CKD患病率、筛查、诊断分期及临床管理糖尿病合并CKD患病率高近年来，成人糖尿病患病率高达12.4%,且以2型糖尿病为主。糖尿病患者中约30%-40%会发展为慢性肾脏病，进而导致终末期肾病(ESRD),且动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭、心血管死亡和全因死亡风险显著增加。最新横断面研究显示，我国32.5%的2型糖尿病患者合并CKD,其中知晓率和筛杳率仅为26%和55.3%,且血糖、血脂等综合达标情况不佳，疾病规范化诊疗及综合管理方面亟待进一步提高。糖尿病合并CKD筛查O1.筛查指标及时机推荐首选尿白蛋白/肌酊比值(UACR)作为尿白蛋白排泄的筛查手段，但需要注意尿

2、白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，因此应在36个月内重复检测3次、至少2次异常才可认定为尿白蛋白排泄增加。24h尿白蛋白定量或尿白蛋白排泄率(UAER)与UACR诊断价值相当，样本收集较为繁琐，可在UACR变异性较大时选用。临床上推荐根据血肌肝值，使用经过验证的公式计算cGFR,包括CKD流行病学协作(CKD-EP1.)公式、肾脏病膳食改良公式等。血肌酎易受多种生理或病理因素影响，使用CKD-EPI肌酊-胱抑素C(CKD-EPIscr_cys-c)公式计算eGFR准确性更佳。推荐对于所有2型糖尿病和病程25年的1型糖尿病患者，至少每年进行1次基于UACR和eGFR的CKD筛查。02其他指标除

3、eGFR和UACR外，其他实验室检测指标亦可用于早期预测及诊断糖尿病相关CKD,包括尿转铁蛋白、尿IgG,尿1微球蛋白和B2微球蛋白、尿视黄醵结合蛋白、血胱抑素C等，还可采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化。糖尿病合并CKD的诊断和分期糖尿病患者合并CKD包含糖尿病肾脏病（DKD）和（或）非糖尿病肾脏病（NDKD）。01诊断糖尿病患者符合以下情况之一，并排除感染等其他干扰因素后，即可在临床中诊断合并CKD,可不常规行肾活检病理检查：（1）36个月内重复检测3次1.iACR,至少2次230mg/g：（2）eGFR30%则建议行肾活检病理检查，以进一步明确病因后给予特异性治疗。02分期对于确诊

4、CKD的糖尿病患者，推荐采用GA分期法进行CKD分期及风险分级（G代表eGFR水平，分为G1.G5期：A代表UACR水平，分为A1A3期），同时进行个体化治疗和制定随访方案。糖尿病合并CKD的临床管理对于糖尿病合并CKD患者应进行包括生活方式和药物治疗在内的综合管理，重视直接肾心保护，全面干预疾病多重危险因素，改善预后及患者生活质量。O1.生活方式管理营养评估和管理糖尿病合并CKD时易出现营养不良，应对所有糖尿病合并CKD患者进行营养评估，制定个体化营养方案。推荐每日总能量摄入3035kca1./kg,可根据年龄、体重、具体活动强度与时间个体化调整。推荐蛋白质摄入量:G1G2期非透析患者0.8

5、g/kg/d；G3G5期非透析患者0.60.8g/kg/d,同时可考虑补充复方-酮酸制剂0.12g/kg/d；透析患者蛋白摄入量可放宽至1.01.2gkgd推荐每口钠摄入量为1.22.0g（食盐3.0-5.Og）,有高钾血症风险者应严格限制饮食中钾的摄入量。同时，应定期监测患者电解质水平。适量运动、戒烟限酒糖尿病合并CKD患者境每周至少进行150min（如每周5次，每次30min）与心肺功能相匹配的运动，并视自情况调整；同时推荐将体重指数控制在23kgm2以下。戒烟能显著降低2型糖尿病患者eGFR和尿白蛋白水平，延缓肾脏疾病进展。目前，对于是否供酒以及每口酒精摄入量仍存在争议，对于已习惯饮酒的

6、成年患者应严格限制饮酒量，每日不超过15g酒精量（1个酒精单位）。药物管理血糖管理推荐根据患者年龄、病程、CKD分期、并发症等综合因素制定个体化HbMC控制目标：整体HbA1.C目标值为7.0%,若患者糖尿病病程短、预期寿命长、无心血管并发症且治疗耐受性良好，HbA1.C目标设置可更为严格（如6.5%）：若患者预期寿命较短、存在多种合并症或低血触风险高，HbA1.C目标值可适当放宽（如8.0%）应基于糖尿病合并CKD患者的eGFR水平以及低血糖风险，制定个体化降糖方案。在充分考虑患者个体情况后，无论UbA1.C控制情况如何，降糖方案中应优先考虑具有心肾获益证据的降糖药物SG1.T-2i和G1.

7、P-IRA。对于eGFR245m1./min/1.73m2的2型糖尿病合并CKD患者，建议应用二甲双脆和SG1.T-2i,注意监测eGFR；eGFR45m1.min/1.73m2时,二甲双IM应减量:eGFR30m1./min/1.73m2时，不建议应用二甲双腑及SG1.T-2ioG1.P-IRA可用于不宜使用二甲双胭和SG1.T-2i或治疗后血糖未能达标的患者。血压管理推荐对于糖尿病合并CKD伴臼蛋白尿患者，血压控制应相对严格:若UACR30mgg,血压控制目标为W130/80mmHg；若UACR30mgg,血压控制目标为W140/90mmHg。同时可考虑患者年龄等实际情况个体化调整血压控制

8、目标。对于不伴白蛋白尿（UACR30%,DKD患者可降至30mggo推荐首选ACEIRB.SG1.T-2i,非奈利酮进行2型糖尿病合并CKD伴蛋白尿患者的白蛋白尿控制以及肾心保护。血脂管理推荐低密度脂蛋白胆固醇(1.D1.-C)和非高密度脂蛋白胆固醇(HD1.-C)作为糖尿病合并CKD的血脂控制指标。推荐合并ASCVD的糖尿病合并CKD患者1.D1.-C1.4mmo1.1.,非HD1.-C2.2nimo1./1.；合并ASCVD高风险患者1.D1.-C1.8mmo1.1.,非HD1.-C2.6mmo1.1.推荐糖尿病合并CKD非透析患者首选中等强度他汀类药物进行起始治疗，根据疗效及耐受情况进行

9、个体化调整。不推荐透析患者起始他汀类药物治疗，之前正在持续治疗的患者可谨慎使用。对于中等强度他汀类药物治疗后1.D1.-C不达标的患者，可联合胆固醉吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂等药物；非HD1.-C不达标，尤其是三酰甘油N23mmo1.者，可联合贝特类药物。应用过程中密切关注肾功能变化及不良反应，及时调整治疗方案。尿酸管理推荐糖尿病合并CKD患者的血尿酸水平480mo1.1.时起始降尿酸治疗，血尿酸控制目标为360mo1.1.o常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成(如别嚓醇和非布司他)和促进尿酸排泄(如苯魂马隆)两大类，治疗原则为小剂量起始，逐步增加剂量，直至血尿酸水平达标，且应对患者进行长程尿酸管理并定期随访。应根据患者高尿酸血症的分型及eGFR水平选择药物种类并调整用量：别噂醇在G3期应减量，G5期禁用；非布司他在轻中度肾功能不全时无须调整剂量;当eGFR20m1.min1.73m2时,应避免使用苯澳马隆.