临床科室三甲复审准备要点.docx
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1、临床科宣三甲复审打算要点为帮助临床业务科室更好的驾驭安徽省三级综合医院评审标准细则(以下简称细则),明确临床业务科室在三甲复审需打算材料与完成的任务,三甲创优办印发临床科室三甲复审打算要点,供临床科室学习、执行。说明:1、要点面对全部临床业务科室,但细则中有明确要求的科室仍需依据相应条款逐条打算材料。如新生儿病室、急诊科、第四章中麻醉、重症医学、感染性疾病、中医、康复治疗、难受治疗、药事、检验、病理、医学影像、输血、介入、血液净化、养分、医用氧、放射、其他特别诊疗管理等。2、要点均从细则中提炼出,基本覆盖了临床科室医疗工作的全过程,但难以做到全面,未详尽之处请依据细则要求打算,以求完善。3、临
2、床科室比照要点打算相应材料或者执行相关制度。不解之处.请联系三甲创优办公室(行政楼口楼,宣扬科隔壁.电话:6995)。三甲创优办公室2012-7-2一、科室管理(一)分级管理1 .住院诊疗活动是在科主任领导下完成,实行分级管理。(供应书面材料)2 .依据床位、工作星、医师的资质层次分成诊疗小组。(供应书面材料,包含诊疗小组分组状况与人员名单)3 .诊疗小组的组长由副主任医师与以上人员担当,对本组收治患者的诊疗活动担当责任,确保医疗质量与平安。(治疗组长对紧急重症病人应在24小时内完成查房,提出诊疗看法,病历中有记录)4 .对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求.(各级人员需知晓并执行)5 .
3、依据临床需求,与时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效(调整诊疗组织须要在科室定期工作支配中体现)(一)人员管理1 .卫生专业技术人员熟识本人的岗位职责和履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。(医院制定岗位职责和履职要求,科室备有,各级人员需知晓并执行)2 .新员工经卫生法律法规培训I,考核合格后方可上岗。员工对岗位相关的常用法律法规知晓(知晓常用法律法规)3 .医务人员熟识相关核心制度与规范要求。严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度,文明行医,严禁推诿、拒诊病人。(科室有以上制度,熟知并执行)4 .有院、科两级有人员
4、紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。【依据医院制定替代程序与方案制定本科室方案,科室备有,并建立有效联络方式,医护人员知晓并执行)5 .具有执业资格的探讨生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。(临床科室执行)6 .医院对国内、外来访者干脆从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事务的处理与后果担当责任。国内、外来访者干脆从事病人临床各种有创诊疗时.事先取得病人书面知情同意。(临床科室执行,敬重患者知情同意)7 .相关应急预案与流程的员工知晓率达到10抽。(医院制定应急预案与流程,各级人员知晓)(三)技术管理1 .管理人员和
5、医务人员知晓医疗技术管理要求、医疗技术风险处置与损害处置预案。(医院制定以上预案,科室备有,各级医护人员做到知晓)2 .有可能影响到医疗质量和平安的条件(如技术力气、设备和设施)变异时.有中止实施诊疗技术的相关规定。(医院制定以上规定,科室备有,临床科室知晓并执行)3 .医务人员知晓相关预案和处置流程。(医务人员知晓)(四)授权管理4 .授权(1)有实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。(医院制定制度与审批程序,科室备有,临床科室知晓)(2)有须要授权许可的高风险诊疗技术项目的书目。(科室有书目)(3)相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。(临床科室
6、人员知晓)5 .再授权(1)有诊疗技术资格许可授权考评组织,有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。(医院制定以上标准,科室备有,科室知晓并执行)(2)申请资格许可授权,应通过考评认定,依据分级管理原则,经过主管部门审核批准。(科室打算申请资格许可授权,经主管部门审核批准材料,有原始材料)(3)有复评和取消、降低操作权利的相关规定。(医院制定以上规定,科室备有,科室知晓并执行)(五)临床路径管理1 .有科室临床路径实施小组并履行相应的职责。(开展临床路径科室供应书面材料)2 .有临床路径实施科室和实施病种,有临床路径文本,(开展临床路径科室供应书面材料)3 .有对入径患者履行知情同意的相关制度
7、与程序。(医院制定以上制度与程序,科室备有,开展临床路径科室知晓并落实)4相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。(开展临床路径科室人员知晓)5 .临床、医技科室、药学负责人与职能部门与时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。(开展临床路径科室与时收集、记录实施中存在的问题与缺陷,并有记录)6 .依据本标准第七章相关指标,有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序。(临床科室执行)7 .对执行“临床路径”的病例,有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序C(临床科室执行)8 .每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措
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