临床教学查房记录(模板).docx

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1、临床教学查房记录担当科室（病区）：产科时间：2015-1-19-10:00地点：产科病区记录人：王秋萍教学对象：主管实习生（姓名与学校）：陈佳，韩小薇，赣南医学院2010其他实习生：陈子馨,曾学健,叶应青，井冈山高校医学院2011级主管住院医师：骆淑娟主查医师（姓名与职称）：梅苏副主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：王秋萍职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：张焕勤职称：主治医师职务：无科室：产科姓名：张金瑞职称：住院医师职务：无科室：产科姓名：李小容职称：护士职务：无科室：产科教学查房题目：前置胎盘病例状况（学生汇报资料）：陈佳汇报病史姓名杜小兰年龄27岁；性别：女职业：无主诉：

2、停经30+1周，阴道少量流血1天病例特点（主要症状、体征和有关协助检查）：已婚育龄女性，孕1产0。现孕史1.MP2014-06-19,EDC2015-03-26.平索月经规则，停经37天查尿HCG阳性，孕1+月出现稍微恶心、呕吐等早孕反应，持续2+月后自行消逝,孕期不定期产前检查5次.孕14+4周在光明新区人民医院产检并建册.彩超提示前置胎盘状态，无阴道流血。未行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查。行G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常。孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以一保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适。于昨日07:00无诱因出

3、现阴道少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史和外伤史，今日来院,在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30Do门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产收入院。近期无发热感冒等病史，孕期精神好，饮食正常，大小便正常。孕期体重增加约IOkg.入院状况诊断与治疗方案：查体:T367CP99次/分R20次/分Bp1.1.770mmHg,发育正常,养分中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm,腹围92cm,胎方位ROA.胎心青140次/分，胎儿估重1500g.偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点

4、，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。入院诊断：1）孕1产O妊娠30+1周RoA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈住院后病情变更（诊疗效果与重要的协助检查结果）：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROAoBPD74mm1F1.59mm,AFV37mm1AFI90mm,胎盘I级.附着在子宫后壁.胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm.脐带绕颈一周，胎盘完全性前苴。入院后告知孕妇与家属病情：孕妇完全性前置胎盘.待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血，引起产后出血、甚至休克，必要时切除子宫，胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡，考虑孕妇目前妊娠30+1周.孕周偏小,胎儿胎肺发育未成熟.建议期盼

5、治疗。孕妇与家属知情后表示理解，签字要求在我院保胎治疗。予确定卧床休息.严密视察阴道流血与胎心音变更,必要时剖宫产终止妊娠。同时予疏酸镁静滴抑制宫缩与爱护胎儿脑细胞治疗，地塞米松静推促胎肺成熟治疗。经上诉处理后未在出现阴道流血状况，孕妇无不适主诉。主管住院医师点评（对实习生病例状况汇报进行简评，是否完整，补充溢习生汇报中遗漏的状况，重点补充近期病情演化以与提出须要解决的问题。）：骆淑娟住院医师补充病史：患者第一次妊娠.孕前未做过妇科检查与孕前检查，不清晰宫颈与子宫有无畸形，孕前与孕早期未服用叶酸，未出现阴道流血.孕27周曾出现.阴道少量出血”予保胎灵胶囊“口服保胎治疗一周，效果好。目前，病人无

6、自觉症状，阴道出血少，请示上级医师：1、硫酸镁是否接着运用？2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？3、病人问什么时候出院？学生体格检查状况记录：测Bp1.1.770mmHg,心肺听诊未发觉异样，腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。产科检查：宫高25cm,腹围92cm.胎方位ROA,胎儿估重150Og,偶有宫缩，胎心音140次/分,规则。主查医师点评（视察实习医生是否发觉阳性体征，予以评价.针对实习医生相关的体检，订正学生操作中的错误，进行了哪些规范操作示范）：1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平；2、摸胎位时双膝分开稍弯曲,听胎心时双膝伸直，在胎背上听诊最洪亮清晰。实习生发言：1、逐条归

7、纳病例特点：陈佳：该病例特点：1、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史；2、孕早期与孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态；3、妇科检查解除宫颈炎宫颈糜烂引起的出血；4、卧床休息与硫酸镁运用后出血削减。该病例病史与协助检查均明确该诊断。韩小薇：1、孕早期提示胎盘前置，孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史；2、孕30周无痛性阴道出血病史典型；3、无性生活与腹部受撞伤史.解除胎盘早剥；4、无阴道壁与宫颈出血；5、体查未发觉子宫强直收缩。曾学健：同意两位学姐总结的病历特点,补充一条，出血不多,妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块，无活动性出血，宫口未开，所以卧床休息后未在接着出血。2、提

8、出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。陈佳：该病人诊断：1）孕1产0妊娠30+1周ROA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈，诊断明确，诊断依据有：，已婚育龄女性，孕1产0,平素月经规则,因“停经30+1周,阴道少量流血1天入院。查体：宫高25cm,腹围92cm,胎方位ROA,胎心音140次/分，胎儿估重150Og,偶有宫缩，未妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，阴道见少量咖啡色血迹，无血块。协助检查：B超1月17日:晚孕，单活胎，ROAoBPD74mm.F1.59mm,AFV37mm,AFI90mm,胎盘I级,附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mm,脐带绕颈一周，

9、胎盘完全性前置。鉴别诊断：1、胎盘早剥：支持点：阴道流血病史；不支持点：孕妇无同房或外伤史，查体无强直性宫缩与板状腹，彩超检查未提示胎盘早剥。结论：暂不考虑。治疗原则：抑制宫缩，止血,订正贫血和预防感染。韩小薇：诊断明确，1）孕1产O妊娠30+1周RoA先兆早产2）完全性前置胎盘3）脐带绕颈，依据病史与彩超就能明确，鉴别诊断同陈佳观点。3、学生向老师请教问题：问题1：该病人需不须要运用止血药？问题2:该病人需不须要运用抗生素？问题3:病人什么时候停止运用硫酸镁7问题4：运用地塞米松的剂量和时机？问题5：什么时候终止妊娠？主管住院医师生发言：1、针对实习学生的观点与看法进行初步评价：同学们总结的

10、特别到位，从病史到协助检查到体格检查都分析细致到位，该病人诊断明确，治疗到位有效。2、解答实习学生的提问。1、该病人需不须要运用抗生素？回答是不须要的,因为病人出血不多，出血时间短，引起感染的机会很小，所以没有必要运用，但是假如始终有出血，建议小剂量预防用药。2、该病人需不须要运用止血药？回答是不须要的，因为病人出血不多，出血时间短,孕妇本身是高凝血状态,很简单止血的。3、病人什么时候停止运用硫酸镁？入院后用药24小时，无宫缩无不适可以停药。4、运用地塞米松的剂量和时机？孕34周前有早产可能的病人都要用药地塞米松促胎肺成熟，一般是6mgQ12小时停用。5、什么时候终止妊娠？前置胎盘终止妊娠的时

11、机，分病情确定，、孕妇反复多量出血甚至休克者，无论胎儿是否成熟，与时终止妊娠；，、孕龄达36周以上，胎儿肺成熟者；、胎龄34-36周发觉胎儿窘迫，或者胎儿胎心异样，监测胎肺未成熟者，促胎肺成熟后终止妊娠；胎儿已死亡或难以存活的畸形，如无脑儿，终止妊娠。3、向实习学生提问和主查医师请教问题。提问实习生：问题1:前置胎盘的定义是什么？陈佳同学回答：前置胎盘的定义是：正常妊娠时胎盘附着于子宫的前壁，后壁或者侧壁，妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段，下缘达到或者覆盖宫颈内口,位置低于胎先露补,称为前置胎盘。问题2：前置胎盘的分类？韩小薇答:依据胎盘下缘余宫颈内口的关系，分为3类，完全性前置胎盘.部分性

12、前置胎盘，边缘性前置胎盘。问题3：前置胎盘的高危因索有哪些？陈子馨答：多次流产与刮宫，高龄产妇大于35岁,剖宫产史，曾学健补充：产糖感染，多次孕产史，吸烟吸毒病史，叶应青补充：协助技术受孕者，子宫异样形态，妊娠中期彩超提示前置胎盘等。骆医师发言：大家回答很正确，有几个问题请示上级医师：1、硫酸镁是否接着运用？2、病人未做过糖尿病稀查,是否要做？3、病人问什么时候出院？主查医师梅苏副主任医师发言：1、首先针对实习学生、住院医师的观点与看法作进一步的点评，并解答他们的提问。首先点评陈佳实习医生的病史回报特别细致，孕产妇孕期产检状况对疾病的诊断特别重要.这一点大家都有具体回报，诊断,诊断依据与鉴别诊

13、断特别到位，精确，只有在体格检查上对体位的要求没有太留意，经过上级医师的指导信任以后工作中能留意到。上级医师的补充病史,体格检查与对实习医师的问题解答都特别到位精确，关于你们的提问我将一一解答。首先1、硫酸镁是否接着运用的问题.书上并没有明确讲到运用味酸镁的条件与应用时间，因为前置胎盘是无痛性阴道流血，严格来说没有应用硫酸镁的指征，但是这个病人入院体查有弱宫缩，运用硫酸镁可以抑制子宫收缩，削减胎盘附着面与子宫壁剥离引起的出血，目前宫缩消逝可以停药，再者硫酸镁的运用可以爱护胎儿脑部神经.降低早产儿脑瘫的风险,建议用药时间也是24小时后停药。2、病人未做过糖尿病筛查，是否要做？这个问题是确定的，凡

14、是24周后的病人常规建议OGTT试验,筛查妊娠期糖尿病。3、病人问什么时候出院？建议是始终住院到胎儿足月或者因为再次出血猛烈不得已终止妊娠，因为这样的病人很有可能随时再次发生大出血，所以住院视察最为平安。阐述查房疾病相关内容（包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以与治疗等），向实习学生提问。现在问同学们几个问题，问题1:这个病人的前置胎盘类型是什么？依据是什么？韩小薇答：完全性前置胎盘，依据是：B超1月。日:晚孕，单活胎，胎盘I级，附着在子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内约42mm,胎盘完全性前置。问题2：这个病人有没有高危因素？曾学健答：没有，陈子馨补充：有.孕早期近中期彩超提示胎

15、盘前置。问题3：检查前置胎盘的病人最重要的细微环节是什么？陈佳答“阴道检查时不能检查宫口，以免刺激宫口再次大出血“叶应青答：“还要留意病人尽量削减走动，要平卧位，检查都要平车推送问题4：该病人治疗上要留意什么？陈佳答：“运用硫酸镁时，要亲密视察是否出现硫酸镁中毒的状况，还要留意饮食与睡眠,保证休息”韩小薇答：留意胎动与胎心状况以问题为中心的方式进行探讨与讲解：梅苏医师发言：针对定义，分类.高危因素，病因等给大家做个讲解，前置胎盘的定义强调是孕28周以后,因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内机会较多，妊娠晚期胎盘占据子宫壁削减到1/3或者1/4,子宫下段形成集伸展增加宫颈

16、内口与胎盘边缘间的距离，大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。所以，中期B超提示胎盘前置者，不能诊断前置胎盘.分类上大家都很清晰,胎盘下缘完全覆盖的为完全性，部分覆盖的称部分性.达到内口边缘但是没有覆盖的称边缘性。高危因素许多，大家都总结到了，这个病人就只有一条,就是早期与中期彩超提示胎盘前置,检查上的瑜留意不能去遇到宫颈，刺激宫颈会再次出血，只能用扩阴器打开看看出血状况。2、阐述该临床病例的诊治思维过程（包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等）。向住院医师提问。针对病人状况请问住院医师几个问题，问题1：前置胎盘病因至今不清晰，但是与高危因素有关.原委有什么关系呢？答：高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关，如人流刮宫，剖宫产，产