临床技能操作指导四大穿刺心肺复苏.docx

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1、第三章基本操作第一节内科（诊断）基本掾作技修一、胸膜腔穿剌术胸腔穿刺术，即胸穿，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。【学习目的】1 .驾驭胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。2 .驾驭胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。3 .训练驾驭胸膜腔穿剌术的操作方法与步骤。4 .了解胸膜腔穿刺术的留意事项。【教学方法】1 .观看多媒体视频教学。2 .在模拟的胸膜腔穿剌术场景卜讲解与示范相结合，突出重点，对重点雉点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。3 .分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿剌术进行训练。【适应症】1 .抽胸膜腔积液作化验与病理检

2、查,以确定胸膜腔积液的性质与病原,帮助诊断。2 .治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血，解除压迫症状。3 .胸膜腔内注射药物。4 .胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。【禁忌症】有出血倾向者。5 .穿刺局部皮肤有感染者。6 .既往胸膜穿刺曾发生过严岐的胸膜反应者。7 .体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。8 .不协作者。【暑械打算】胸膜腔穿剌术模型、胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多k1.1.100mg）1支、5m1.和50mi注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线电1支、棉签1包、胶布1卷、椅子1把、痰盂1只。

3、如需胸腔内注射药物，应打算好所需药物与注射器。【术前打算】具体了解病史，参阅患者胸部X线或CT片，包袱性胸腔积液可结合X线或超声检杳确定穿剌点C进行体格检杳和必要的试验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活悔时间与凝血海原时间等C向患者和（或）法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、意义、平安性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得协作，并签署知情同意书。嘱患者如有痰，术前咳出，术中尽量不要咳嗽或深呼吸，如需咳嗽先示意。术前告知患者练习发呼哼声，以便在抽液或抽气时配合医师的操作。对精神过度惊慌者术前半小时可口服地西泮IOmg或可待因30mgn如运用1%普鲁卡因作局

4、部麻醉，运用前应作皮肤过敏试验。穿刺室或操作室消毒。确保穿刺部位标记（B超或X线定位卜.）正确，核查器械打算是否齐全。熟识操作步骤，术者与助手常规洗手，戴好帽子和口罩。【操作步IM】嘱患者取坐位面对椅背，两前臂伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2 .穿剌点应依据胸部叩诊选择实音最明显的部位进行（胸液多），般选择H胛线或腋后线第78肋间；必要时也可选择腋中线第67肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。3 .常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4 .用2%利多R因在下一肋骨上缘的穿剌点自皮至胸膜层进行局部浸润麻醉C5

5、 .术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的股皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓剌入，当针锋反抗感突然消逝时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检.助手用血管钳帮助固定穿刺针，以防针剌入过深损伤肺组织。也可用带二通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动二通活栓使其与外界相通，排出液体.依据须要抽液完毕后可注入药物。6需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。可于抽液后，将药物稀释后注入。推入药物后P1.抽胸液，

6、再推入，反复23次,若同时注入少量利多卡因与地塞米松，可减轻难受与发烧等不良反应。恶性胸腔积液可注射抗肿除药物或硬化剂，诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜相连，闭合胸膜腔，防止胸液重新积聚。7 .抽液毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。【术后处理】据患者卧床休息半小时，侧血压、视察病情变更C整理用物，医疗垃圾分类处置，标本与时送检，并作具体穿刺记录。【留意初U1 .操作前应向患者说明穿刺目的，消退顾虑；对精神惊慌者，可于术前半小时给地西泮IOmg,或可待因0.03g以冷静止痛。2 .操作中应亲密视察患者的反应，如有头鼻、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫

7、感或剧痛、百厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，马上停止抽液，并皮下注射OJ%肾上腺素030.5n1.,或进行其他对症处理。3一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50100m1.即可；减压抽液，首次不超过600m1.,以后每次不超过100Om1.;如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培育与药敏试验。检杳痛细胞，至少需WOm1.,并应马上送检,以免细胞自溶.4 .严格无曲操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5 .应避开在笫9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。6 .恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬

8、化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。二、JK度穿剌术腹腔穿剌术(abdominocentesis)是指对有腹腔积液的患者，为f诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液进行检验的操作过程。【学习目的】1 .驾驭腹腔穿刺术的适应症与禁忌症C2 .驾驭腹腔穿刺术穿刺点的选择。3 .训练驾驭腹腔穿刺术的操作方法与步骤。4 .了解腹腔穿刺术的留意事项。【教学方法】1 .观看多媒体视频教学。2 .在模拟的腹腔穿刺术场景卜.讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范,模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。3 .分组在模型上进行模拟腹腔穿剌术训练。【

9、适应证】1 .抽取腹腔积液进行各种试验室检验，以便找寺病因，帮助临床诊断2 .对大量腹水引起的严竣胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解症状，般每次放液不超过30006000m1.。3 .腹腔内注射药物，注射抗生素如卡那椎素、链霉素或庆大毒素，注射化疗药物等如环磷酰胺、塞替派、丝裂毒素等，以帮助治疗疾病。【禁忌症】1.有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。4 .有出血倾向者慎重操作。【暑械打算】腹腔穿刺术模型、腹腔穿刺包1个（包括腹腔穿刺针、消毒孔巾、消毒纱巾、血管钳、细菌培育管等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5m1

10、.和20m1.注射器各1支、消毒液（安尔碘）、砂轮、油性画线笔、棉签、胶布、酒精灯等。【术前打算】具体了解病史，进行体格检直和必要的试验室检查（如血常规、血小板计数、出凝血功能、血朝等）。向患者和（或）法定监护人说明腹腔穿刺的H的、意义、平安性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得协作，并签署知情同意书。【操作步91】1 .穿刺前先咽患者排空尿液，以免穿剌时损伤膀胱。2 .放液前应测眼腹围、脉搏、血压和检杳腹部体征，以便视察病情变更。3 .扶患者坐在舔椅上，或平卧、半卧、稽左侧卧位。4 .选择相宜穿刺点一般常选于左下腹脐与左骼前上棘连线中外1/3交界处，也有取脐与耻骨联合上

11、间连线的中点上方ICm、偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线之延K线的交点处.对少量或包袱性腹水，常须B超指导卜定位穿剌。5 .将穿剌部位常规消毒，带无菌手套，铺无菌洞巾，自皮肤至腹膜壁层用05%利多卡因逐层作局部浸涧麻醉。6 .术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋反抗感突然消逝时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水,并置腹水于消毒试管中以备做检验用，诊断性穿剌可干脆用无菌的20m1.或50m1.注射器和7号针头进行穿剌。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针头病夹持橡皮管，用输液夹子调整放液速度，将腹水引流入容

12、器中计划或送检。腹水不断流出时，应将预先绑在腹部多头绷带逐步收紧，以防腹压陛然降低，内脏血管扩张而发生血压下降及至休克等现象，放液结束后拔出穿剌针，盖上消毒纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿剌孔接着有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。【术后处理】桐患者卧床休息半小时，必要时腹带压迫防止腹水增加，视察病情、生命体征与穿刺伤口变更状况。整理用物，医疗垃圾分类处置，标本与时送检，并作具体穿刺记录。【留意舸U1.有肝性脑病先兆者，包虫病，卵巢囊肿者，禁忌腹腔性穿刺放腹水。2术中亲密视察患者，如彳头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快与面色苍白等，应马上停止操作，并进行适当处理。3 .放液不宜过快、

13、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000m1.,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。但在补充大量臼蛋臼的基础上，一般放腹水100Om1.补充白蛋白68g,也可以大量放液。4 .放腹水时若流出不畅，可将穿剌针稍作移动或稍变换体位C5 .大量腹水患者杂，为防止腹腔穿刺术后腹水渗漏，在穿剌时即应留意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手帮助下，稍向四周移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。6 .术后应严密视察有无出血和继发感染的并发症。留意无菌操作，以防止腹腔感染。三、腰椎穿剌术腰椎穿剌术是中枢神经系统疾病诊断和治疗的重要手段之，常用于检查脑脊液的性质，

14、对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑痴等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网腴下腔是否堵塞等，有时也用于鞘内注射药物治疗颅内疾病。【适应证】：1 .诊断(1)采集脑脊液化验，以帮助诊断。（2）测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无堵塞。（3）施行符愉腔造影或气脑造影。2 .治疗（1）鞘内注射药物（抗生素、抗癌药等）。（2）在蛛网膜下腔出血时，可酌情少地多次放脑脊液，以达到引流与减轻粘连的目的。【禁忌证】1 .顽内压显著增高，视乳头水肿时穿剌易致脑疝，若诊断或治疗必需时，应先脱水降颅压，以细针穿刺，缓慢放出脑脊液（针芯勿全部拔出）数滴到1m1.,以免发生意外，2 .穿剌部位软组织感染或卷椎

15、畸形等。3 .休克或全身极度衰竭。【方法】1 .患者恻卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部尽成向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯F尽可能弯曲呈弓形，或由助手在术者对而用一手挽患者头部，另一手挽双卜.肢胴窝处并用力抱紧，使脊柱尽豉后凸以增宽椎间隙，便于进针。2 .确定穿刺点，通常以双侧懈崎最高点连线与后正中线的交会处为穿剌点，此处，相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或卜.一腰椎间隙进行。3 .常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉C4 .术者用左手固定穿剌点皮肤，右手持腰穿针（套上针芯）以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入，成人进针深度约46cm,儿童约24cm当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消逝（落空感）。此时可将针芯渐渐拔出（以防脑脊液快速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。5 .放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力70180mmH2O（0.098kPa=IOmmH2O）或4050滴/分钟。若接着作压颈试验（Queckenstcdt试验），可了解蛛网膜下腔有无堵塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒,再压另一侧，最终同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力马上快速上升倍左右，解除压迫后1020秒