临床执业医师——全子宫切除术.docx

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1、临床执业医师一全子宫切除术临床执业医师全子宫切除术此了术多用于切除子宫肿痛及某些宫出血和附件病变等，下面介绍经腹部切除全子宫及附件（图248）的操作法。图248全子宫及右侧附件切除范围示意图图249r宫局部解剖面观B膀胱Ur左侧输尿管B1.阔韧带前叶附着处UA左侧了宫动脉Ut子宫VA左侧阴道动脉UAU了宫动脉上行支R直肠V阴道图250切除子宫时主要血管的缝扎部位1保留附件时的缝扎处2切除附件时的缝扎部位X-X为阔韧带的相对无血管区F术时，必需留意勿损伤输尿管，并尽可能削减失血，为此，术者必需熟识子宫的局部解剖关系，尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向（图4、242、249、250）o一、手术步

2、骤（一）切口取下腹正中切口，从脐卜至耻骨联合上缘。（二）缝扎盆漏斗韧带及圆韧带进入腹腔后先探查，了解病变范围。以有齿止血钳夹了宫两角，用作牵引及阻断广宫动脉上行支血流（图251）0用7号丝线在距子宫角23cm处缝扎圆韧带，在稍离开盆壁处（以避开输尿管）双重缝扎骨盆漏斗韧带。骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过，透光下可看到很清图2511.应斜向钳夹，以阴断全部上行血流2.垂直夹,可将部分血管遗漏图252缝扎韧带及骨盆漏斗韧带（三）切断韧带及切开子宫膝胱腹膜反折提起子宫及健扎线，剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带，子宫方面的血流已在宫角处被阻断，故切断韧带时仅有少量回血，一般不需另行钳夹止血。剪开骨盆漏斗

3、韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶，向前游离，剪开子宫膈胱腹膜反折至对侧（图253）O（四）游离子宫体用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分别，显露部分宫颈，再稍分别其两旁组织，可显露子宫动、静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过（图254）。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方，剪切时多不出血，但应稍离开宫体切断，避开损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连（图255）0图253剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折图254阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图（输尿管不经剥离不能见到，但可触摸到（五）游离子宫颈适

4、当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管（图256、257）0如留意向两旁探究，可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动，即为输尿管。只要平面精确，推下膀胱多无困难，出血也不多。如有困难，多与进入的平面过深有关，也可能因炎症粘连所致,应查清后再分别。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织，对避开损伤输尿管有主动意义。图255游离子宫体图256分别膀胱及推开输尿管图257分别膀胱的矢状剖面示意图（膀胱已推离至宫颈外I水平以下）图258处理宫颈旁组织右下插图：健扎完后将子宫动脉再用7号丝线扎一道以确保平安图259宫颈旁下钳

5、法紧贴宫颈钳夹，尽量避开输尿管图260再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿宫颈两旁静脉丛较丰富（图250）过分用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血，应留意之。如静脉裂开出血，用纱布压迫片刻多即止血，而钳夹则常使破口扩大，且越来越大，不但不易止血，反易损伤邻近的输尿管。牵开膝胱，用有齿止血钳一把紧贴宫颈的两侧缘将主韧带（阔韧带基底部组织，内有子宫动静脉通过）及子宫快骨韧带一并夹紧，这样子宫的血运已基本上被阻断，再向上用力牵提子宫，即可阻断来自阴道方面的少量血流。先切断一侧，用7号或10号丝线缝扎，为平安起见，再操作中除有少量子宫回血外，多不出血。一般经此处理后，即可将子宫切除。如宫颈较肥大，可按同法

6、分两步或三步来游离宫颈，最终切除子宫（图260）o我们置单钳于宫颈侧，是为了能离输尿管更远一点操作，增加平安性。图261将干纱布塞进阴道图252环切阴道穹窿图262切除子宙图264缝合阴道断端（六）切除子宜在子宫直肠窝填入纱布垫一块，以汲取可能从阴道漏出的分泌物。提起子宫，切开阴道前穹窿，钳夹并提起阴道前壁，从切口塞入一小块纱布，以防止阴道内积液流出，污染盆腔（图261）o然后钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开，切除子宫（图262）。环切阴道穹窿时，随时留意将宫颈提起，使既利于剪切，而乂不与四周接触，防止污染（图263）o每切开一段即将阴道断端夹住，以削减出血，并用以牵引，便于切除子宫后缝合。凡与阴道接触过的器械，用后马上置于污染盆内。（七）缝合阴道断端及盆腔腹膜切去子宫后，用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端，然后用1号或2号铭制肠线作8字间断缝合（图264）或连续缝合。留意缝好断端的两角。最终，细致检查两侧输尿管的粗细及端动状况以及各健合点有无出血等。如无异样，先连续缝合盆腔腹膜（图265、266）,然后常规关闭腹腔。术毕从阴道内抽去纱布。图265对合盆腔腹膜以覆盖粗糙面图266缝合完毕