临床技术操作规范重症医学分册.docx

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1、第篇危重病人监测技术第！卓循环系统监测第一节心电监测其次节动脉压监泅一、无创伤性测量法二、有创伤性洲量法第三节中心的脉穿剌术一、1骨下静脉穿剌技术:、颈内峥脓穿刺术三、股峥脉穿婀术四、超声引导卜的深龄肽穿刺术第四节.中心静脉乐监测第五节肺动脉凛移导管的应用一、主要适应证与禁忌证:、一管方法三、常见并发部四、参数的测量五、留意事原第六节脓牺指示持续心输出以肌流淌力学监测第七节N1.CO无创心输出依监测第八节阻抗法血流消力学监测第九节经食管超声心动图第十节做代谢的监测第十一节用肠钻膜内PH(pHi)赛测一、手工法二、自动法第卜二节P(g-a)CO2与P(g-ET)COZ监测第十二.节舌下PC02监

2、测(PHCO2)第2伏呼吸系统监测第一节气道压力其次节气道阻力第:节顷应性第四节内源性呼气末正压第五节7道闭合压第六节呼吸力学曲段与呼吸环一、波速、HUj.容枳波形的监测二、呼吸环的监测第七节呼吸功监测第八节呼气末CO2监测技术第九节脓搏血氧饱和度监测第十节血气分析第十一节床边胸片第十二节胸部Cr第I三节膈肌功能测定第3卓神经系统监测第一节陨内压监测其次节脑血流监测第三节脑组织氢供衙平衡脱测第四节肌电图(EMG监测第五节神经一肌肉传递功能(NMT)监测一、四次成丰剌激:、幅床估测法第六节胶电图监洲第七节胞电双版谱指数监测第八节诱发电位监测第九节脑死亡判定方法第4章月肠功能监刈第一节冏肠动力监测

3、其次节冏液PH监测第三节腹腔出力监测第S章出凝血功能监测第6素泌原系统监刈第7数内分泌与代谢功能的监浏第8章体温赛测其次目诊断和治疗技术第3及循环系蛟的诊断和治疗技术第3.0*呼吸系统的诊断和治疗技术第1!章神经系统的诊断和治疗技术第工2景消化系统功能的诊断和治疗技术第13示泌尿系统的诊断和治疗技术第14章Ih1.液净化技术第1S章血液系统的诊断和治疗技术第ZG版感染相关的预防、诊断与治疗技术第三篇危重患者的院内和院外转运第工7章危重患者的院内转动第28敢危虫患者的院间技运第一篇危重病人监测技术第I章衢环系统监测第一节心电监测心电监护是监护室最基本的床边监测项目，其目的主要是连续测量心率、发觉

4、心律失常和心肌缺血。现代篇护系统均引入了计尊机协助监测功能，可以对过去一段时间所收集记录的心电信息进行动态同顾和均势分析,元功能已经接近传统心电图和动态心电图的质地和精确度.【适应症】1 .小症加演治疗病房常规就测，2 .生命体征不稳定或有潜在高危因素的病人一3 .用手术期监护，包括麻醉及其或苏阶段。4 .心导管室进行的各种介入检查和治疗.【操作方法及程序】1 .监护系统常用监护系统有五电极和三电极系统,主要由中心监护仪和床边赛护仪及电圾极系统组成。五电极系统由一个胸葡电极和4个肢体导联组成，其中胸蔺电锐为榇色,左、右臂分别为黑色和白色,、G用分别为红色和绿色：二电极系统由一个正极、一个负极和

5、个第电极组成。2 .监护导联的命名方法五电极监护系统肢体导联命名方法与常规心电图完全一样.分别为I.H、川、aVR.aV1.和aVF：胸前导联为“改良的胸前导联“(modifiedchest1.ead.MC1.).分别命名为MC1.1.(V1)、NfCI.2(V2).MC1.5(V5)等.三电被系统赛护导联的命名视正、负极放置的位置而定，当正极放置在V5导联位置，负极放JR于以下位U；锁件下中点(CS)、胸骨柄中点(CM)、后背中点(CB.与右斜方肌田花和胸部正中(CC),相应的炉联系统分别被命名为CS5,CM5,CB5和CC51X,床边监护仪常选择I目联：当正极放在V1.存联位置，负极放在左

6、钺骨卜方时，相应的导联系统为MC1.1.3 .操作方法(D打开监护仪电源开关：确认仪器正常工作后,输入患拧相关信恩.(2)放置标准导联：一:电极的贴放位置可依据监妒系统的详细提示选择.五电极系统肢体导联电极片常贴在府都和傲部，手臂电极分别贴在左、右锁仔内上方。胧部电极分别贴在双侧叨W缘与酷抑连线中点的腋前线I胸前电极一般选择Vs导联，方法是通过定位瞄叶角及其紧邻卜.方的笫2肋何隙，向卜数至胸附壁第5肋间照,再向外侧移至腋前线.(3)选择监护仪显示的导联：可依据病情的特点选择持续显示的导联.假如重点视察或诊断心律失常和传导异样,必需清晰地显示P波，常选下爨导联(I、H、aVF)和心前导联(V1.

7、或MC1.I：假如监护空点为发觉心朗缺血，选择V5导联或与之相当的改良肢体双极导联,先进的床边整护仪可以同时选择两个或更多的导联,此时最好选择I1.导联和V5导联,可以同时监测心律失常和心肌缺血.(4)波波选择：现代床边监护仪行低版和高短两种浊波器处理心电图信号,增加低版波波,可以消退患者移动和呼吸带来的基线浮移、防止心也图记录从显示屏上消退：而领谑波可以削收电源县发煤山造成的信号变形.先进的监护仪配备了数字信号处理技术.采纳第种波波模式，可使记录到的心电图制线枪定、ST段无扭曲。增益调整：最适合的增益应能保证加大QRS波群与显示屏大小空间相应。常用的增益有：标准增益(1.mm/ImV),半增

8、益(5mmmV和2倍增益(20mm/ImV).起先心电赛护时.监护仪经常自动选择信号增益：假如所运用的监护仪没有自动增益功能，须要依况实际状况予以调整.(6)报用设置：主要是依据对病情监测的须要设定最快与最假心率范附、设定对心律失常及ST段的报警等、当患者的心率超出设定范S1.或出现心律失常时，监护仪会自动发出声音和(或颜色瞽报.【用意事项】1 .肢体导联电极无论是贴在四肢还是躯干,对心电图点，；影晌甚微：胸前导联的位置对ST段移位会产生明显影响,须要精确放置.2 .在胸仔切开手术时,可以选择V1.导联(胸骨右绿第4肋间隙)：当怀疑右心室或下壁缺血或梗死，可以选择V4R导联(胸骨右施V4导联位

9、置),3 .心率施测与脉率监测相互补充，心率监测有时须要参考脓率监测数据，4 .患者移动和肌肉抽动、电干扰、起搏心律、监护导联选抨不当等可以造成心电图曲线招曲而影响心宰监测的精确性.其中以电干扰最为常见，运用电手术刀、电源性噪声、运用某联医疗械如碎石机和体外循环时运用液体加热器等均可以产生电干扰.5 .分析心律失常须要与其他血流湎力学监测包括干腌动脓血压、肺动脉压(PAP)或中心静脉压(CVP)等的压力曲线结合起来进行，当依据心电图他战不易识别心律失常时，动脉压和静脓压力曲战可以用助推断心动周期。6 .应用ST段移位诊断心肌缺曲时.应当保证电极放电精确、导联选择正确.池波零选择恰当和增益网整适

10、当.7 .高炖避波可能使记录到的ST段扭曲、导致ST段明显抬高或下移,简洁造成过度畛断心肌缺血.8 .计算机协助ST段监测、自动计算并显示的ST段异样，必衡马模拟的心电图波形吻合。9 .诊断心肌缺血除依弁ST段移位外，须要结合患者的精史、症状和其他协助检查资料进行综合分析.左心型肥厚、左束支传导阻滞、诙旧性心肌梗死、左心室起搏、预激粽合征二尖籁脱垂、电解质紊乱和应用洋地黄类药物等可以混消心肌缺血的心电图，此时须要与基线心电图进行时比，确认其是否为新出现的ST段移位，或与其他血流淌力学曲线结合分析.其次节动脉压监测动脓压(aneria1.b1.dpressure.ABP)是最基本的循环系统监项目

11、.主要反映心推出用和外周血管总阻力.并与皿容豉、血管壁弹性、血液钻而度等因素有关,还间接地反映组织器仃的灌注、心脏的就供需平衡及微循环等.正常人的血压可因性别、年龄,体位、运动和精神状态等而不同.一、无侧伤性测最法无创伤性测砥法可分为手动涮压法和自动测压法两大类，前者包括搏动显示法、听诊法和触渗法：后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。【适应证】1 .须要产密监测血压变更的高危病人.2 .须要诊断和分级、预后推断、选择刖药、诩整剂状和用药次数，以及测定药物治疗效果者.【禁忌证】无肯定禁忌证。【操作方法及程序】1 .手动测床法为经典的血压测绘方法.即袖套测乐法.该法所用的设备简洁.费用低,便于

12、携带.适用于一般病人的监测.但用手法限制袖套充气.费时费劲,不能连续监测,不能刚好反映病人血J卡的变更.搏动显示法(OSCi1.EOryn3hod):运用弹费血压衣袖带充气后渐渐放气视察指付烯提最大点为收缩压，而指针摇在不明显时为舒张压,(2)听诊法(auscu1.tatorymehod)：是临床上运用出普通的方法，利用柯氏音(KoroIkOttsoUnd)的原理，柯氏音是血压汁袖食放气后在其远端听到的声音，典鞭的柯氏杳可分5个相，当袖食充气后放气，起先听到洪亮的柯氏音(第1相开始),即为收缩压：柯氏音变音时(第4相起先,音调变低为舒张J卡.至于舒张压测室原委是在柯氏仔减弱还是消送时读数,尚布

13、争议.(3)tt!i(pa1.patemethod)：将袖套充气至动脓搏动消逝，再缓慢放气，当则动再次出现时的压力值为收缩压，接者放气后H1.现水冲样则动，后突然转为正常，此转折点为舒张压,此法适用于低血压，低温及听诊有困难者，触诊法读数的血压值较听诊法低。2 .FI动测-法FI动刈乐法乂称力动化无期测压法(automatednoninvass:VCbkKXIPreSSUreN1BP.是当今临床麻酹和ICU中运刖最广的血压监测方法之一.自动间断冽压法：主要采纳振荡技术(OsdIIomctry).即上件缚上一般想放袖套，测虚仪内装有压力换能器、充气泵和微机等,能膨定时地使袖黄自动充气和排气，当袖

14、套充气压追瞄动脉时，动脉搏动消划，接新渐渐排气.由于动脓的搏动大小就膨成独套压力的变更.通过汽力换能器乂形成振荡电信号.经放大器将信号放大振荡最大时为平均动脉而收缩乐和舒张乐的数值是通过检测压力振荡变更率各方程式而得.(2)自动连续测虚法：与动脓穿刺干脆刈压相比，操作简便无刨伤性.其最大的优点就是瞬时反映血压的变更.目前主要有4种方法，PCnaZ技术：测压仪包括微机、伺服限制系统、手指套和红外线光电指体枳描记器,于示指或拇指第2节置指套,通过红外线光源发光，红外线透过手指，由光检出器接受.乂经指体枳描记器，可连续测附指动脉的大小(出径).可经向服限制系统的反馈环路和微机系统.于屏幕上显示收缩压

15、(Systo1.icb1.dpressarc.SBP)、好张伍(DiaSte1.iCb1.OodPreSSUrC.DBP)和平均压(Meanartcri;IIPrCSSare.MAP)的数值以及和心动周期同步的动脉搏动波，同时可记录动脉压力变更玲势，该仪器主要跳点是：当动脉出现收缩痉挛时，可影响外周动脉血流而导致测鬓失真。动脉张力测触法(ScriaHonomc1.ry):其原理是在楼动脓部位安装特制的压力换能器，通过电子系统确定换能器在槎动脉I.的最佳位置.可取得动脓搏动的信号.但是换能器的位置移动或受到碰乐会影响测乐的精确性.动脓推迟检出法(PU1.sCWaYCdC1.aydCtCCtion)：是在身体的不同部位(如前颔、手指)安置2个光度测小传感涔，对动脉波廷长的部分迸行推迟检测。与动脉张力测讨法相同，都倚用标准的NIBP法校对，多普勒法(Dopp1.er)：多普勒超浑血压计依据多普勒效应(DOPPIerCITeCI)原理,用探头测定充气袖带远端动脉壁运动的声波版率，从而间接测量加乐.同动脉内干脆测破的血尿相比,SBP相关性好.其突出优点是在低容量状态下测fit血压较制确,缺点足不简洁精确测定MAP和