临床执业医师——小儿呕吐的鉴别.docx

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1、临床执业医师一小儿呕吐的鉴别临床执业医师小儿呕吐的鉴别（一）反胃是指非强制性的消化道分泌液或胃内容物自胃或食管流出口外的现象O通常不伴有嗯心或强制性的腹肌收缩。反胃可以是生理性的，也可由病理性缘由引起。1、生理性初生数周的婴儿进级后0.51.h左右可见口腔有奶汁（含或不含乳块），即通常所称溢奶。婴儿的食欲、睡眠、精神和体重增长均正常。常无明显诱因可寻，多于78个月内自然停止无需处理。2、病理性I）喂养问题是指由于喂养技术不当所引起的呕吐。如母乳喂养时姿态不正确（如乳头、乳晕与婴儿嘴连接不好、鼻贴近乳房、卧姿不正确等）、射乳过快、奶速过大致婴儿吮吸及吞咽过快、奶量过多、奶头内陷，吸吮困难人工喂养

2、时奶温偏低、奶头孔直径过小或奶中热卡不足又喂次偏少，婴儿常有非养分性吸吮而致胃内有多量气味，医学教育网搜集整理奶后又未立位排出气体，奶后又未立位排出胃内气体，或奶后给婴儿做各种护理（更换尿布、洗澡、喂药等在婴儿不能咀嚼给固体食物、强迫婴儿尤其是早产婴进食、哭闹前后进食等均可引起。2）先天性食管梗阻多靠X线检查诊断（1）管腔内和管壁性由食管本身结构异样所致完全性和不完全性梗阻。先天性食管闭锁：食管闭锁此一种缘由不明的先天性畸形。临床上不太少见,约4000次活产中1例。食管闭锁可合并或不合并食管气管搂，但常易并发脊椎、肛门、心脏、肾脏和肢体畸形。一般分为五型，即I型（食管近远端均为盲端、无食管气管

3、屡）、H型（食管近端有痿管与气管相连，远端为盲端，下下胃通）、山型（食管近端呈盲端，远端有瘦管与气管相通）、IV型（食管闭锁、但上下段各以疹管和气管相连）和V型（食管通畅，但某处有由下向前上方走行的搂管与气管交通）或N型。其中以小型最常见，占90%以上，其次为【型，仅占5%7%先天性食管闭锁病儿有明显的吞咽困难。生后早期即口吐泡沫、奶汗反流，自口腔或/鼻孔喷出。因奶汗未接触胃酸，故吐物不含乳凝块，也不含胆汗。新生我和常因误吸出现呼吸困难和紫绡，吸痰后明显好转。如此反复发作，早期继发肺炎而危及生命。诊断主要靠食物内插入10号橡皮或硅胶管后摄胸腹立位X线平片。先天性食管狭窄：少见。病因不明，有各种

4、学说。依据组织学可分为三型：即食管壁某段肥厚、膜蹊或隔膜及壁内气管支气管软骨残留。隔膜型者临床表现可酷似食管闭锁。食管镜可以同时诊治。食管狭窄病儿往往在生后数月添加辅食时出现进食时呕吐、咽下困难、误吸、反夏呼吸道感染、体重下降和养分不良等症状。X线食管造影和内镜检查可以诊断。但多见于食管1/3段或下端的食管软骨残留常在手术时或病理诊断。本病可能伴发于先天性食管闭锁。先天性食管重复畸形：在先天性消化道重复畸形中其发病率仅次于回肠。临床并不少见。可表现为囊肿、管状或憩室样。多见于食管下端右后纵隔处。有的与脊髓腔相通而伴发椎体畸形或髓腔内肿物。有统计在65例中8例(12.3%)合并腹腔内重复畸形。有

5、时无任何症状，仅在间或X线检查胸部时发觉肿物。有的以咳嗽、喘鸣、肺炎、咯血和胸循等呼吸系统症状为主诉。约15%病儿表现吞咽困难、心、呕吐、上腹难受和便血。依匏X线正侧位胸腹平片、食管造影、B超或彩超、CT、核素及磁共振检查可手术前诊断。疑有椎管内肿物时还需椎管造影。留意和淋巴瘤、神经源性肿瘤和血管瘤等鉴别。贲门失弛缓症（贲门痉挛、特发性食管扩张症）：病因不明。有统计167例儿科病例中5.3%为新生儿。由食管壁的胆碱能神经功能失常，致食管下端肌肉收缩、下食管括约肌压力上升、食物滞留于食物内，渐渐扩张，粘膜发生炎性变更和溃疡形成。吞咽困难程度不等，进行性加重，有时受精神因素影响。内容为不含乳凝块的

6、奶汁或未消化的食物自食管向口腔反流或吐出，有时含咖啡色粘液。许久以后，出现消瘦、贫血和养分不良。儿童可诉由消化性食管炎引起的烧心或胸痛。X线照片加钢餐造影可以诊断。食管镜检和测压法应用渐广。胃食管反流（GER）是指胃、部分十二指肠内容物反流入食管的现象。在小儿除部分属生理性在生后810个月左右消逝外，其他病理性者可引起严峻并发症。本病是近年国内外小儿外科探讨的热点之一。缘由困难多样，其中主要是食管下段的食管下端括约肌压（Ioweresophagea1.sphincter,1.ESP）非正常地持续降低所致。其他如His角较大、医学教【育网搜集整理膈肌弹性、腹压、食管粘膜皱裳、胃容量等因素使食管的

7、抗反流屏障功能降低、食管廓清实力下降，使胃和十二指肠功能异样，发生胃食管反流，进而致食管粘膜炎性变更、溃疡、出血及狭窄等。有人认为50%的GER在新生儿和婴儿期发病，其中60%80%生后一周内有喷射状呕吐，40%有幽门狭窄。吐物可含胆汁和咖啡色血性液。年长儿可有胸骨后灼感、咽下难受、吞咽困难及喘鸣、哮喘、室息和慢性呼吸道感染症状。有统计指出，哮喘病儿的25S80%,慢性呼吸系疾病约46%63笔伴有GER!某些与神经精神因素有关的疾病，如脑瘫，智力低下,反刍及头颈、上部躯干不同运动姿态的Sandifer综合征，某些食管闭锁术后都可合并GER口久，便血、贫血、慢性养分不良、甚至小儿生长发育迟缓均可

8、发生。诊断GER的方法中常用的有X线食管及胃钢剂造影。它可以确诊，并分出轻及重型。测定1.ESP,4者属碱性反流标准，胃pH7,为碱性胃食管反流。如胃pH4,食管pH7,则为碱性胃食管反流。结论认为：在十二指肠胃反流基础上发生的胃食管反流是小儿胃管反流的主要类型之一，空腹及卧位时的胃食管段双PH监测在病理性反流中诊断意义更大。此外，内镜、同位素扫描及超声波检查也有助于综合推断和鉴别诊断。食管裂孔疝:本病是较常见的先天性畸形。食管裂孔因膈肌的发育不良而异样宽大，平卧或腹压上升时，W底、贲门和部分食管上滑入纵隔，造成胃内容反流至食管内，引起粘膜炎症、甚至溃疡和出血，最终形成蔽痕狭窄。病儿呕吐食物，

9、可含咖啡色或红色血液。平卧和夜间加重。最终食管狭窄，吞咽困难，贫血和养分不良。呼吸道症状，如咳、喘及炎症均可由误吸引起，严峻时可呼吸暂停或猝死。诊断主要靠食管和胃的X线钢剂造影，碗油和泛影简胺用于幼小婴儿防止钏剂误吸。小婴儿改半坐位和增加食品粘稠度可使呕吐明显减轻。先天性短食管：很罕见。贲门与部分胃底位于纵隔。可因受压引起吞咽困难胃液反流，引起食管炎症和溃疡而呕血。X线钢剂造影才能确诊。留意和食管裂孔疝区分。（2）管腔外性由食管外先天性疾患致食管受压，通畅受骗上当阻。进食后出现吞咽蹦躇现象，尤其在进食固体食物时吞咽困难明显。此时可有呕吐、误吸或窒息。可见于先天性血管环包绕食管的病例。临床少见。

10、3.后天性食管疾病：1）食管炎症和狭窄由于多种先天性和后天性疾病，如胃食管反流、贲门失弛缓症、肺炎、猩红热、白喉、幽门螺杆菌感染、哮喘等致病儿反豆呕吐、胃酸刺激食物粘膜致炎症、溃疡和狭窄。出现反胃或呕吐的急症还有常见的幼儿误服家用碱水、蓄电池内碱性液或工业用强酸强碱等腐蚀性液体，致急性食物粘膜或/和肌层损伤，引起炎症、穿孔或形成狭窄。2）食管异物如钱币、别针、鱼刺、瓜子、花生、豆类、枣核、塑料玩具等。轻者可致唾液多、下咽不畅和呕吐：重者可引起胸骨后烧灼感和难受，甚至穿孔、脓肿形成、破溃后可成食管疫。在年幼儿还可因异物向前压迫气管而呼吸困难。3）食管后脓肿病因有咽后壁脓肿向下延长、各种缘由引起的

11、食管穿孔，继发脓肿、纵膈淋巴脓肿、气管切开套管压迫性溃疡及脊柱结核性脓疡等。因压迫梗阻、吞咽困难或难受而反胄和呕叶.0还有报告因局部气管支气管淋巴结炎症后遗粘连，致食管局部扩张，假性憩室形成，食物潴留。粘膜炎性变更，引起反胃。4）外伤食管外伤除异物的缘由以外，多属医源性，如内镜检查和注射治疗食管静脉曲张时误伤、插胃肠减压管或人工通气时等。此时呕吐物往往呈血性。依据病史、X线造影及照片不难诊断。食管闭锁行食管端端吻合术后胸腔引流管内有泡沫状液体时，常表示吻合口搂、病儿口腔也可有泡沫状粘液反流。5）反刍国内文献少见报道。多见于3-4个月婴儿将已咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他们抬头，伸舌和下颌，节律

12、性地咀嚼和吞咽直到出现反流。此时有的食物溢出口外，有的则被咽下。婴儿的心情好并显得机敏。家长常以呕吐或体重不增为主诉。有时发生于母亲对婴儿患病的惊恐、压抑或无法介入时，智力低下或精神欠正常的婴儿可表现持续性反刍o此时，医学教I育网搜集整理护士或他人增加对婴儿的抚育和爱惜时可以复原。6）其他当腹腔内压力因肿物、腹水、器官增大及呼吸困难吞气致肠胀气而上升时，膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生儿麻醉撤离后均可能出现反流或反胃。（二）呕吐是指胃或部分小肠内容物被强制性地经口排出。常伴有嗯心并有强力的腹肌收缩。引起呕吐的众多病因乂可分为梗阻性、反应性和中枢性三大类。前者常为外科性缘由，后二者多由内科疾病引起

13、。1、梗阻性呕吐可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。1）先天性消化道畸形包括管腔内闭锁、狭窄或管壁发育不良或管外压迫。在新生儿，这是外科性呕吐的最主要病种。消化道自上而下有食物闭锁、胃扭转、幽门痉挛、幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜、十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺、肠旋转不良、空回肠闭锁或狭窄、肠无神经节症（巨结肠）、巨结肠炎缘病、直肠肛门畸形（包括肛门闭锁或狭窄及有时合并的直肠泌尿系搂、直肠阴道痿、直肠前庭搂、一穴肛等）及消化道重更畸形等。此外，小左结肠综合征、巨膀胱细小结肠肠端动不良综合征少见。还有胃壁肌肉发育不良合并胃穿孔、胎粪堵塞综合征、胎粪性腹膜炎临床上不太少见。胎炎性肠梗阻

14、在我国各民族均罕见。肠壁外压迫可由先天性十二指肠、空回肠前异样纤维膜或索带、胎粪性腹膜炎后遗粘连、十二指肠前门静脉、肠系膜裂孔疝、嵌顿腹股沟斜疝或横膈疝等病引起。食管裂孔疝也属于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而呕叶2）后天性消化道疾病所致如肠管或腹腔炎症后遗粘连、婴儿常见的急性肠套叠（回盲、回结或回回型等）、胃肠道异物（毛发团、胃结石等）及少见的乙状结肠扭转早产婴可见乳凝块肠梗阻。幼儿可因便秘而引起腹痛和呕吐，伴有尿潴留。蛔虫性肠梗阻和肠扭转则只是由于大中城市内化肥的普遍应用才变得少见。由于肠梗阻的病因不同、病程不一（急性或慢性）、性质各异（完全性、不完全性或突发性）及病变位置有别（高位、中位

15、或低位），所以呕吐发生的时间、性质、内容、颜色及量等临床表现有明显差异，其中病因与年龄的关系紧密。2、反射性呕吐多由胃肠道受生物、物理或化学性刺激引起，有时为多种因素混合造成。1、内科性（1）吞咽综合征新生儿在产程中吞咽羊水、母血、胎粪等引起。生后即吐，多在12天自愈。（2）婴幼儿呼吸道感染时鼻咽部粘液引起张口反射，或偶见水肿的悬雍垂或手指入嘴引起。（3）小儿的呼吸和消化道病毒、细菌、甚至支原体和真菌感染是极为常见的病因。各年龄组的急性上呼吸道感染、肺炎及某些其他传染病如百口咳时都可因严峻咳嗽致腹壁和横膈肌肉收缩诱发呕吐。消化不良、急性胃肠炎、感染性腹泻、病毒性肝炎等消化道疾患及新生儿和早产婴的坏死性小肠结肠炎时呕吐症状更为常见，甚至以此为主诉就诊。新生儿破伤风时可拒乳呕吐。（4）过敏性疾患如添加数类食物、过敏性紫瘢时肠痉挛引起。（5）消化性溃疡常见幽门螺杆菌感染时。晚期因溃疡瘢痕引起幽门梗阻可致明显呕吐。（6）食物、药物及化学中毒锅、吐根、洋地黄、茶碱、水杨酸盐、麻醉药撤除时、碘制剂、芥末、扁豆及腐肉中毒等。给婴幼儿喂药时也要造成呕吐。（7