临床技术操作规范-耳鼻咽喉-头颈外科分册.docx

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1、临床技术操作规范耳鼻咽喉一头颈外科分册第一节鼻骨整复术第二节鼻中隔成形术第三节下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融第四节下鼻甲部分切除术第五节下鼻甲成形术第六节鼻腔填塞第七节上颌窦穿刺冲洗术第八节鼻内镜检查术第九节鼻内镜鼻窦手术第十节儿童鼻内镜鼻窦手术第十一节鼻内镜下鼻中隔矫正术第十二节茎突截短术第十三节扁桃体切除术第十四节腺样体切除术第十五节扁桃体四周脓肿切开排脓术第十六节咽后脓肿切开排脓术第十七节咽旁脓肿切开排脓术第二十一节第二十二节第二十三节第二十四节第二十五节第二十六节第二十七节第二十八节第二十九节第十八节鼻咽纤维血管瘤切除术第十九节鲤裂屡管、囊肿切除术第二十节扁桃体肿瘤切除术咽侧入路梨

2、状窝癌切除术急性喉外伤手术喉腔表面麻醉间接喉镜下声带小结（息肉）摘除术喉纤维镜检查及手术干脆喉镜检查支撑喉镜下手术甲状舌管囊肿切除术喉裂开术第三十节声门型喉癌喉部分切除术第三十一节垂直前位喉部分切除术第三十五节第三十六节第三十七节第三十八节第四十节第四十一节第四十二节第四十三节第四十四节第四十五节第四十六节第四十七节第四十八节第三十二节垂直侧前位喉次全切除术第三十三节全喉切除术第三十四节保留会厌的喉次全切除术全耳廓断裂再植术耳廓部分缺损的修复术外伤性鼓膜穿孔的手术治疗鼓膜穿刺第三十九节鼓膜切开鼓膜修补术乳突根治手术改良乳突根治术单纯乳突凿开术面神经减压术鼓室成形术耳石复位法鼓室内注射地塞米松治

3、疗梅尼埃病气管切开术第四十九节气管镜检查法（硬管支气管镜检查法）第五十节食管镜检查法（硬管食管镜检查法）第五十一节乳突根治性手术第一节鼻骨骨折复位术鼻骨单纯性骨折而无移位者不需处理；发生外鼻畸形者，须在肿胀发生前或消肿后进行手术复位，但最好在受伤后2、3h内或IOd之内进行，以免影响鼻腔的生理功能或后遗难治畸形。大多数可用闭合性复位法加以矫正。骨折超过2周者,则因骨痂形成而使复位发生困难，有时需行开放式复位，这种状况较少。【适应证】1 .鼻部骨折后鼻梁变形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，触诊有骨摩擦感。2 .鼻骨X线片显示骨折错位。3 .如鼻部肿胀严峻，须待肿胀消退后，尽早在2周内进行骨折复位。

4、【禁忌证】1 .无特殊禁忌证。2 .如合并严峻的颅脑外伤，应首先处理颅脑外伤。3 .如有严峻的高血压病、冠心病，外伤后恶化，应等待病情稳定后在行骨折复位。【操作方法及程序】1 .闭合式复位法用1%丁卡因肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小儿可在全身麻醉下进行，但应留意维持呼吸道通畅。（I）单侧骨折：可将鼻骨复位钳-叶伸入同侧鼻腔内，一叶置于鼻外，将钳闭合,钳住软组织与骨折片，稍加拧动，并用手指在鼻外帮助复位。豆位后行鼻腔填塞。如无鼻骨第位钳也可用鼻骨膜分别器或钝头弯血管钳代替。（2）双侧骨折：可用鼻骨熨位钳伸入两侧鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上轻轻用力平行抬起鼻骨，此时常可闻及鼻骨复位声；用另

5、一手的拇指和示指在鼻外帮助复位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脱位或外伤性偏向，可先用鼻骨复位钳的两叶，伸入两恻鼻腔置于鼻中隔偏曲处的卜方，挟住鼻中隔，垂直向上移动钳的两叶，脱位、偏曲之处即可复原正常位置，复位钳向上已达鼻骨下后方时，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔须矫正者：可用两叶较宽的钳子松松夹住鼻中隔使其复位，或在偏曲一侧先填塞，将鼻中隔压向对侧，再填塞对侧井腔，必要时在界外加以固定。（4）伴有鼻中隔血肿者：应先切开引流并严防感染形成鼻中隔脓肿，然后再复位。2.开放式复位法做内毗部弧形切口,必要时行两侧内毗部切口并中间连接成H形切口，在直视下依据骨折的状况用电钻穿孔，用不锈钢丝固定在额骨

6、鼻突、上颌骨额突或将两个碎骨片连接在一起，填塞鼻腔。【留意事项】1.心情异样惊慌者nJ赐予冷静药。2 .合并脑脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3 .复位后勿挤压骨折处。4 .昏迷患者，为预防窒息，在填塞前应放入鼻通气管。其次节鼻中隔成形术【适应证】1.鼻中隔偏曲，影响鼻呼吸者。2 .鼻中隔偏曲引起反射性头痛。3 .鼻中隔偏曲阻碍鼻窦引流。4 .鼻中隔前部偏曲致反复鼻出血。5 .鼻中隔偏曲引起血管运动性鼻炎。【禁忌证】1.上呼吸道急性炎症。6 .全疗疾患，如血液病、高血压、心脏病、糖尿病等。7 .妇女月经期。【操作方法及程序】1 .病人取半坐位或仰卧位，75%乙醉消毒鼻及面部皮肤，铺消毒巾。2 .切口。一

7、般应于鼻中隔的左侧，在鼻中隔软骨的最前缘行半贯穿切口，上起鼻中隔最前上处部，卜.至鼻底部。3 .用鼻中隔剥离子分别切口侧鼻中隔软骨膜及骨膜，直至犁骨。4 .游离鼻中隔软骨。沿鼻中隔软骨的后上缘及后下缘，即和筛骨垂直板犁骨交界处，干脆分别软骨边缘，使鼻中隔软骨与骨部脱离联系，也可在软骨与骨相交处切除24mm的软骨条，以达到游离鼻中隔软骨的目的。然后将剥离子经软骨后缘伸入，分别偏曲凸面侧鼻中隔骨部的黏骨膜。5 .咬骨钳咬除偏曲的筛骨垂直板、犁骨，骨凿曲去上颌骨鼻靖。6 .全部弯曲骨切除后，检查鼻中隔是否正直，有无出血点，吸净血液、血块，并取出碎骨片，对合两侧鼻中隔拈骨膜，如尚有弯曲可再咬除。7 .

8、缝合黏膜切口广2针，防止黏膜退缩、软骨暴露。8 .双侧鼻腔填塞油纱条或膨胀海绵。【留意事项】1 .黏膜切口不能过深，避开损伤对侧软骨膜。2 .分别软骨与骨交界处，纤维粘连较紧或对侧软骨膜与骨崎相连，此时分别应细致。3 .分别骨崎时可先分别在骨崎上下方分别，于尖锐崎突处汇合，可削减黏骨膜的撕裂。第三节下鼻甲温控射频、低温等离子射频消融温控射频、低温等离子射频是将射频消融的温度限制在70C以下的新代射频消融设备。限制消融过程中的温度能削减射频消融过程中对黏膜的损伤，有利于鼻黏膜功能的保留。【适应证】卜鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生为主者。【禁忌证】下鼻甲骨性增大者。【操作方法及程序】1 .1%2%丁卡

9、因+1%麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2 .用前鼻镜或鼻内镜检查鼻腔，视察黏膜增生范围和部位，确定消融范围。3 .依据不同设备的输出功率、作用时间及相应的消融范围确定温控射频、等离子或微波探头插入黏膜下的位置、深度、作用时间及消融点数。4 .术毕麻黄碱棉片收缩黏膜并压迫止血。【留意事项】1 .手术当时无法直视消融范围，需依据阅历限制最终消融程度。2 .不求一次到位，以防过度消融。第四节下鼻甲部分切除术用机械的方法切除增生、息肉样变的卜鼻甲黏膜，增加鼻通气有效截面枳。【适应证】下旗甲肥大，黏膜增生伴有息肉样变，内科保守治疗效果欠佳者。禁忌证未以治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操

10、作方法及程序】1 .1%2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲。2 .0。或30鼻内镜检查鼻腔，视察黏膜增生位置，确定切除范围。3 .内镜下用电动吸切器或剪刀切除增生、息肉样变的下鼻甲组织。4 .电凝止血或填塞止血。【留意事项】1 .切除部位以卜鼻卬后端为主。2 .防止骨面暴露。3 .切除范围宜适中，防止过多切除下鼻甲组织。4 .鼻中隔偏曲应先形中隔矫正术。第五节下鼻甲成形术尽量保留下鼻甲黏膜，缩小下鼻甲体积，以改善鼻腔通气。【适应证】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大。【禁忌证】未为治疗的慢性单纯性鼻炎和无增生、肥厚的过敏性鼻炎。【操作方法及程序】1 .1%2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉下鼻甲

11、。2 .2%利多卡因浸润麻醉下鼻甲黏骨膜。3 .下鼻甲向中线移位。4 .于下鼻甲外卜.缘做1.形切口，分别卜.鼻甲黏骨膜瓣。5 .按须要切除卜.鼻甲骨及卜.鼻甲实质。6 .复位并填塞固定黏骨膜瓣。【留意事项】1 .切除范围适中，防止切除过多。2 .对合切口，防止骨面袒露和延迟愈合。3 .鼻中隔偏曲应先行中隔矫正术I1.【治疗原则】1 .明确诊断，确认鼻塞的缘由。2 .应全面、定量地评估鼻腔状况和病变及功能丢失的程度，制定总体的治疗方案。3 .先期处理鼻腔、鼻窦解剖结构异样及病变，如鼻中隔偏曲、过度中鼻甲气化、巨大中鼻甲等：处理鼻息肉、鼻窦炎。4 .慢性鼻炎者应先行保守治疗，使卜.鼻甲可逆性病变

12、得到复原。5 .依据下鼻甲病变的状况选择术式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6 .术前对下界甲手术切除的范围进行探讨，预料术后效果。应防止一次过多切除下鼻甲组织引起无法订正的错误，允许在修正手术时达到最佳疗效。第六节鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，压迫出血点以达到止血的目的。填塞物种类较多，填塞时间也因填塞物的种类不同及出血血管的性质、粗细、部位及患者的状况而异。填塞物种类繁多，短期填塞可用油纱条，长期填塞可用碘仿纱条。填塞用可汲取材料有明胶海绵、止血纱布、止血绫等；不行汲取填塞物有膨胀海绵、藻酸钙纤维素材料、水囊、气囊等。一、前鼻孔填塞【适应证】各种鼻腔出血，尤

13、其是鼻腔前部出血。【禁忌证】明确的鼻咽部出血。【操作方法及程序】1 .前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，视察较困难。2 .如患者状况许可，有条件应用1%2%丁卡因+1%麻黄麻棉片表面麻醉鼻腔黏膜以削减难受。3 .如视察到出血部位，可用不同的止血材料干脆压迫出血点及四周组织，填塞材料可用线栓住并固定于脸蛋部以防脱落和取出困难。4 .如出血创面较大或短暂无法看清出血部位时，可用油纱条填塞。填塞油纱条时应按依次自下向上或自上向下将鼻腔塞紧，以达到良好的止血作用和防止脱落。【留意事项】1 .通常于填塞后4872h取出，碘仿纱条可填塞2周后取出。2 .鼻腔填塞后应全身应用抗生素以防

14、止鼻腔、鼻窦感染。3 .如无法彻底止血可加后鼻孔填塞、血管造影栓塞或血管结扎。二、后鼻孔填塞后如孔填塞是用油纱球或气囊经鼻咽部填塞后鼻孔、如咽部达到鼻腔止血的过程。【适应证】前鼻孔填塞无效、鼻腔后部、鼻咽部出血。【禁忌证】明确的鼻腔前部出血。【操作方法及程序】1 .前鼻镜或内镜检查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血较猛烈，视察较困难。2 .如患者状况许可，有条件应用1%2%丁卡因+1%麻黄碱棉片表面麻醉鼻腔黏膜以削减难受。3 .用1%丁卡因喷口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4 .用导尿管经出血侧鼻腔插入，经口咽部拉出口腔。5 .将预置的锥形油纱条上方的固定线栓于经口腔拖出的导尿管一端。6 .将导尿

15、管自鼻前孔拖出,将锥形油纱条自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出,前方用纱卷固定结扎，防止填塞物下滑。【留意事项】1 .锥形油纱条底端应用粗线固定，以便取出时牵拉用。2 .通常填塞物于填塞后4872h取出，如用碘仿纱条可填塞1周。3 .填塞后应全身应用抗生素以防止鼻腔、鼻窦感染。4 .后鼻孔填塞易引起软腭、腭垂水肿，需留意防止窒息。第七节上颌窦穿刺冲洗术【适应证】1 .亚急性和慢性化族性鼻窦炎的诊断和治疗。2 .通过上颌窦穿刺途径行窦内活检。【禁忌证】1 .急性化脓性上颌窦炎炎症未限制。2 .鼻腔鼻窦可疑恶性肿瘤。【操作方法及程序】1 .血管收缩药收缩鼻腔及下鼻甲。2 .1%2%丁卡因加1%。肾上腺素棉拭/或棉片置于下鼻道前段顶部穿刺部位，1015min后取出。3 .手固定病人头部，另一手持上颌窦穿刺针，拇指和示指固定针管的后2/3处，掌心顶住针柄，针尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，针尖落于距下鼻甲前端约1.5Cm处，