临床执业医师考试真题解析外科学第十九单元阑尾炎.docx

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1、临床执业医师考试真题解析外科学第十九单元阑尾炎第十九单元阑尾炎一、急性阑尾炎（一）阑尾的解剖与生理1.阑尾解剖（1）阑尾位于右骼窝部，外形呈蚯蚓状，长约68cm,直径O.60.8cm。阑尾起于盲肠根部，附着于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追寻可找到阑尾根部。其体我投影约在脐与右信前上棘连线中外73交界处，称为麦氏（McBurney）点，是选择阑尾手术切口的标记点。阑尾的位置随自肠的位置而变更。一般在右卜腹，但也可高到肝卜.，低至盆腔，甚至越过中线至左侧。阑尾的位置可以其基底部为中心，可在360度范围内的任何位置。此点确定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端

2、指向有6种类型：回肠前位：盆位：盲肠后位（这种阑尾炎的临床体征轻，易误诊，手术切除有肯定难度）；盲肠下位：盲肠外侧位；回肠后位。真题1.阑尾解剖位置的体表投影应当是A.通过脐横线与右锁骨中线的交点B.右够前上棘至脐连线中内1/3处C.右腹股沟中点与脐连线的中外1/3处D.右骼前上棘至脐连线的中外1/3处E.位置不定，常常变异答案：D解析：右骼前上棘至脐连线的中外1/3处称为麦氏（MCbUrney）点是阑尾的体表投影位置。（2）最常见的阑尾位置是回肠前位。阑尾的解剖与生理（3）阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣下方1.52.5cm处。阑尾系膜内含血管、淋巴管和神经。（4）阑

3、尾系膜短于阑尾，因此阑尾蜷曲。（5）阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，经回结肠静脉最终回流入门静脉。（6）当阑尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。（7）阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。（8）阑尾的交感神经纤维经内脏小神经、腹腔丛传入，由于其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以当急性阑尾炎发病起先时，常表现为脐周的牵涉痛，屈内脏性难受。真题8.支配阑尾的神经是交感神经腹腔丛和（2004）.内脏小神经B.第10胸神经C.第12胸神经D.内脏大神经E.第1腰神经答案：A（2004）解析：阑尾的神经由

4、交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的音髓节段在第10.11胸节。2.阑尾生理1）阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。2）粘膜和粘膜下层中含有丰富的淋巴组织。阑尾走一个淋巴器官，参加B淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在诞生后就起先出现，12-20岁时达高峰期，有200多个淋巴滤泡。以后渐渐削减，30岁后滤泡明显削减，60岁后完全消逝。切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。3）阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。急性阑尾炎4）病因（1）阑尾腔堵塞：是最常见的病因。约60%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起，多见于年轻人。约35%的病人是由于粪石堵塞引起。另

5、外少数是由于异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、结肠肿瘤等引起。阑尾腔细，开口小，卷曲都是造成阑尾腔易于堵塞的因素。阑尾腔堵塞后阑尾粘膜接着分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。真题5.导致阑尾穿孔最主要的因素是.阑尾腔堵塞B.阑尾壁受粪石压迫缺血C.细菌毒力D.淋巴臂堵塞E.免疫力低答案：A解析：阑尾腔内堵塞，压力上升，阑尾壁血运障碍可引起阑尾管壁坏死或部分坏死，导致穿孔。（2）细菌入侵：由于阑尾腔堵塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮，使粘膜形成溃疡，细菌通过溃疡的粘膜进入阑尾肌层。阑尾壁间质压力上升，阻碍血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。致病菌多为肠道内的各种

6、革兰阴性杆菌和厌氧菌。（3）胃肠道疾病影响：胃肠道功能障碍（腹污、便秘等）引起内脏神经反射，导致胸尾肌肉和血管痉挛，一旦超过正常强度，可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、粘膜受损，细菌由之入侵而致急性炎症。此外，也有人认为急性阑尾炎发病与饮食习惯和遗传有关。病理类型基本病理变更为管壁充血水肿，大量炎症细胞浸润，组织不同程度地破坏。依据发病过程的病理解剖学变更，可分为4种类型：1）急性单纯性阑尾炎:阑尾各层水肿，镜下可见中性粒细胞浸润。属轻型阑尾炎或病变早期，临床症状和体征均较轻。2）急性化脓性阑尾炎：也称急性蜂窝织炎性阚尾炎，多由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾明显肿胀，浆膜高度充血、水肿，表面覆以纤维

7、素性（脓性）渗出物。阑尾四周的腹腔内有淡薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。3）坏疽性及穿孔性阑尾炎：网尾壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔积脓，压力上升，阑尾壁血运障碍。穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔如未被包袱，感染接着扩散，则可引起充满性腹膜炎。4）闹尾四周脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，假如此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹，将阑尾包袱并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾四周脓肿。真题男性，70岁，腹部难受6天，以右下腹为重，伴呕吐，检查:急性病容右下腹饱满压痛，肌惊慌，血白细胞14.510案：AA.阑尾四周脓肿B.急性肠梗阻C.急性胰腺炎D.急性胆囊炎E.急性化脓性胆管炎临

8、床表现症状1 .腹痛：多起于上腹部或脐周，为持续性钝痛，可有阵发性加剧：数小时后（6-8小时），腹痛转移并固定在右下腹，70%80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹疝的特点。盲肠后位在右侧腰部，盆腔位阑尾炎难受在耻骨上区，高位阑尾炎在右上腹部。单纯性阑尾炎表现为轻度腹痛或隐痛：化脓性阑尾炎呈阵发性胀疝和剧痛：坏疽性阑尾炎呈持续性猛烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤降，腹痛可短暂减轻，但不久腹痛乂会加重。2 .胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻；盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重和排尿难受症状：充满性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。3 .全身症状：早期乏力、头痛、发热等。急性单纯

9、性阑尾炎，体温一般在37.538,化脓性阑尾炎体温可达38.539C,坏疽穿孔性阑尾炎时体温可高达3940cCo炎症加重时可有出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生9/1.,腹部透视可见少量气液平面，最可能的诊断为（答门静脉炎可出现黄疸。真题7.急性阑尾炎常见的最典型临床表现是(2004)A.阵发性右下腹痛B.腰大肌试验阳性C.发热D.转移性腹痛E.恶心呕吐答案：D(2004)解析：70-80%的阑尾炎患者会出现典型的腹痛发作始于上腹，渐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。Z1.1.急性阑尾炎最主要的症状是D.畏寒、发热B.恶心呕吐C腹泻或便秘

10、【).转移性右下腹捕E.食欲下降临床表现体征1.右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点一般是在麦氏点，可随阑尾位置的变更而变更，但乐痛点固定。阑尾炎症渗出时，压痛的范围扩大。阑尾穿孔时，腹痛和压痛的范围可波及全腹，但仍以麦氏点乐痛最明显。另外还有结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验。2.腹膜刺激征：壁层腹膜受炎症刺激时出现防卫性反应，表现为右下腹反跳痛和腹肌惊慌，肠鸣音减弱或消逝。提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。真题12.急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是(2005).右腹肌惊慌B.转移性腹痛和右下腹部压痛C.右腹Murphy征阳性D.腰大肌试验阳性E.闭孔内肌试验阳性答案:B(2005

11、)解析：70-80$的阑尾炎患者会出现典型的腹痂发作始于上腹，渐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹的临床症状。(ZI.J5急性阑尾炎的体征中最有诊断意义的是B右腹肌惊慌B转移性腹痛和右下腹部压痛C右腹Murphy征阳性D腰大肌试验阳性E闭孔内肌试验阳性协和习题1.诊断急性阑尾炎最有意义的体征是A结肠充气试验阳性B闭孔肌试验阳性C右下腹固定压痣点D直肠指诊右前方有触痛E阑尾穴压痛阳性1.答案；C试验室检查多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高，并可发生核左移。部分单纯性阑尾炎病人特殊是老年病人，白细胞可无明显上升。尿检查一般无阳性发觉，炎性阑尾靠近输尿管或膀胱时，尿中可有少量红细

12、胞。诊断假如阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性腹痛和右下腹部压痛的特点，即可确诊。但如位置变异，应明确右下腹痛是转移性的，而不是其他部位病灶所致腹痛向右下腹犷散；还要留意腹痛转移是须要肯定时间的，再加上试验室检查等协助方法，才能作出诊断。此外，诊断性腹腔穿刺抽液检查和B超检查对诊断也有肯定帮助。真题9.成人阑尾切除术后1天出现烦躁、猛烈腹痛。心率112次/分，血压90/60mmHg,腹胀，全腹压疝，肠鸣音弱，为除外腹腔内出血首要的检查是A.B超B.CTC.MRID.腹腔穿刺E.立位腹平片答案：D解析：阑尾炎术后出现腹痛，心率上升和血压下降，腹痛腹胀，考虑到阑尾系膜血管出血，应行腹腔穿刺确定有无血

13、腹的出现。Z1.2.男性，35岁，转移性右下腹痛2天，右下腹部压痛、肌惊慌、反跳痛，肠鸣音减弱，白细胞计数及中性分类明显增高，其诊断首先考虑E,胃十二指肠溃疡穿孔B.急性胆囊炎并穿孔C.绞窄性肠梗阻D.急性肠系膜淋巴结炎E.急性阑尾炎穿孔鉴别诊断1）胃十二指肠溃疡并穿孔：多有涉扬病史，表现为突然发作的猛烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显O体征除右下腹压痛外，上腹仍有难受和压痛，腹壁板状强宜等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部X线检查如发觉膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。2）右侧输尿管结石：多为突然发生的右下腹阵发性猛烈绞痛，难受向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌惊慌O尿中可见大量红

14、细胞，而血中白细胞不增高。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。3）妇产科疾病：育龄妇女尤其要留意。宫外孕有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征。卵巢滤泡或黄体囊肿裂开临床表现与宫外孕相像，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎常有脓性白带和盆腔对称性压痛。卵巢囊肿蒂扭转可有明显而猛烈的腹痛，可触及痛性肿块。4）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童。常常先有上呼吸道感染病史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广泛，并可随体位变更，一般无腹膜炎体征。5）其他：肺部感染、急性胃肠炎、回盲部肿痛、美克耳憩室、慢性炎性肠病等。女，34

15、岁，上腹部难受3天，右下腹难受12小时,体温37.8C,既往有溃疡病史，拟诊急性阑尾炎行手术探查。术中发觉右能炭内有较多淡黄色混浊液体，阑尾外观无异样。应考虑的原发病为（答案：E）.急性盆腔炎B.原发性腹膜炎C.单纯性阑尾炎D.右侧输尿管结石伴感染E.十二指肠壶腹部（球部）溃疡穿孔（五）手术治疗与术后并发症1.手术治疗诊断明确后，应早期外科手术治疗;（1）急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，也可采纳腹腔镜阑尾切除术。切口一期缝合。（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术，如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条。（3）穿孔性阑尾炎：切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，依据状况放置腹腔引流。留意冲洗、爱护切口。术后留意视察切口，有感染时刚好引流。（4）阑尾四周脓肿：一经诊断应穿刺抽脓，必要时切开引流，多选择保守治疗3个月后择期手术。一阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包袱形成阑尾