一级综合医院评审标准实施细则.docx

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1、1.2.1开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动.1.2.1.1开发健康假才与健康促进、健JK咨询、BJKM等多种彩式的公益性社会活动.KcJ1 .有针对本地区人IMtJK状况用点开发健康破肓与健康促进以及健康占*、健康保峰公薇性活动.2 .有接受各廉行政第门指令或医院自发1小的社会公秋活动.KB1.符合-C-,并开展社区健教肓与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有具体实证方案.KaJ符合-B,并开展社区健康做W与健康促进，对开腰健康做育、健康促进、健康自询等公叁性活动有定期效果讦价，牍改进.1.2.2弁加所在辖区的医疗案急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件

2、家急医疗救援工作以及其它公共卫生任务.1.2.2.1参须所在，区的医疗案意救治体系，按爻政府指。完成突发公共件刎IEK疗敕援工作以及其它公共卫生任务.tc1 .医院明确在应对突发事件中应知的功倦和承担的任务.2 .根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的HE疗救援.3 .根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作.KB符合-C*,井参加师（市）医疗念敦厦务网络.承担突发公共卫生件和灾哲事故需念医疗救援任务，完成政府指。性任务达到IOW,有充的工作记录.Ka符合b*,并1 .梆*三年中对弁与的每件要医疗教级（三人以上）或突发公共卫生好控工作均有总结分析.2 .对存在修陪与问题有持候改进措能.

3、第二章医院管理一、依法执业哪审标准评价要点2.1.1依法取得医疗机构执业许可证,医院及科室命名煽S2.1.1.1院及科室命名施范，与执业许可证上核油的内容相符.CcJ1 .依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校”.EK彘改变名稼、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成交JMt记.2 .医院及科室命名加范，医疗机构执业许可证聋记的内容T.B符合V,并修疗科目、修疗时间和收费标准挂门急母明显处所，接受社会与公众IX检三.【A】符合-B*.井无对外出租、承包科室.,.1.2按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，在用家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动.Ic1.I.医院实际舆供J

4、R务的诊疗JX目与限疗机构执业许可证校准的冷疗犷目相符.2.医疗机构执业许可证登记茗固开展冷疗活动.,3.开及的诊疗活动符合国家相关法律法短及炽茶鬟求.1.i1.-y-4.济申周期未发生群体性、怛纲性au年纪件tW1.K11JWWsH；规、规章、修疗护U6的梃架内开及建疗活动B符合C,并评审周期内无卫生行政部门查实的医疔机构不良行为记录或发生一霰主责以上医疗事故.U1.符合B,并卫生行政部门查中未发则I法行为或对卫生行政部门未发现的未达到需襄处口程度逢短行为俺及时整改.2.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业.2.13.1由

5、具冬法定费履的经本院Cc1.I.有卫生技术人员执受贾格.犊与执业准入相关短定.2各级各类卫钮术人员均取得执业资格，注最地点在本院，按IIR本任业总固开展诊疗活动.注的卫生寿业技术人员为者供修疗务，不超范固执业.Eb符合“1.,并职传部对全BB卫生技术人员IWUX管有记录.A符合-B,并无卫生技术人员期!执业、超IeB1.执业及非卫生技术人员从事诊疗活动.M有完整的医院管理的规章制度，并能及时修订完善.2.1.4.1根据法律法枇、规章加苒以及相关标准，结合本院实际，制定完的医疗全IcJ1 .医院制度符合法律法粗、规章第范及相关标港，且符合本院实际.2 .有完善的质H理制度短章制度，井有期的模C制

6、度.3 .能SHt本院EK疗全过程.过程的质H1章M度，B符合C,并井及时更荡，切实保证医疗对制度的管理窥范，M度的制定、审核、批覆、发布、作废等有统一IMS.Xft.U1.符合-B*.井对制度能域定期修订和及时更新.二、人力资，管理评审标准评你要点,2.1有卫生专业技术人员资质的认定、吗用、考核、坪价管理体系，建立专业技术档案.2.2.1.1卫生专典术（0、护、技）人员资质的认定与H用.C职能修门为每位卫生专业技术置、护、药、技）人员Jt立个人任职责格和技术考W档案，并存有个人的JMt文件（IS审核的执业注*、文凭、饯育和增i1.等责料复印件）.B符合-C-,并按鼐聘用周期对卫生专业技术人员

7、资及（包括业务水平、工作成飨和职业道等）进行审核评估.K符合，b,并取能德门定期&管卫生营业技术人员资质情况并记录b.2.2有各级各类医务人员的岗位职责，并进行履行岗位职责的督查和考核.2.2.X1有善A1.各类医务人员的岗位职费，定期对职工进行培训与教育，提闯反工履行岗位职责的自觉性,井进行履职督查和考校.Kcj1 .各较各类医务人员有明确的岗位职责.2 .在褥位职责与行为娟范的假中培黄，提高履行本岗位职责的自觉性.3 .各部门和全体员工热息本部门J本悔位的岗位职责和职要求.KbJ符合c,并职能修门及科塞对履行岗位职费才查和考核.对存在问及时反愦，有改进指.Ca符合，b”，并对存在问题能采取

8、切实的指In以改进.，2.3有卫生专业技术人员岗前培训、维馔敦肓和梯队建设制度并倒纲实施.C1 .若昕员工用前培训制度.2 .有指定的职能部门负责相应的岗前培调工作.2.2,3.1实行卫生专业技术人员岗增调制度.（Bif-c,并I.才针对不同培询要求制定的岗M培训大纲、教学计划.工有培调考校记录并将考楼结果列入个人技术档案.3.有完姿的岗前培训责科.（符合B”，井有岗前培训敦学质量济价，持续改进岗苜培训工作.2.23.2实It卫生专业技术人员It犊依寿制度.re1.定本院耽医学收育方案.实卫生技术人员金员罐蝶匿学教肓.2.齐专人对全院罐跳铁育实IMt管建、It量总督.（B1.符合“C”,并有全

9、年健续医学帙育学分完成情况汇总及分析.CaJ符合b,并I嫉医学校肓学分完成率90%以上.2.m医学做IrM员工定期考生、晋职守升推构.三、医院与科室IK导层的管理职责评审标准评价要点2.3.1实德院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大镖资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行.2.3.1.1公立医院实行院长负责M.BUKW号应把主量It力用于医院管理工作，职责IEBI明,认XJM.Icj1.实行院长黄贵制.院导和职能部门管理职贵与责任明府2族，导深入科室，开展行政查房.BC,并院（导定期格工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的讦议.Ia符合，b

10、*.并鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见.2.3.1.2公立医院应对大决策、X要干事任免、大项目投费、大贵会使用“项（三一大）密短集体讨论，集体决策并按管理权限和规定JWtt与公示，由职工监督.ICJ1 .集体讨也决定大决策、干事任免、大项目投资、大资金使用”项.2 .大暮事实*能获得职代钥！过，井在决议中有记3 .“三一大”，:按信息公开短定予以公示.Kb符合-C-,井有大济事项的决策与实*行跟弹记录，有成本效益分析.1.符合,b”，并实行大姓济导负贵制和贵任遑允*,相关制度健全，贵任落实到人.2.3.2各科室、部门责任明确，定期召开院长办公会议、履行协调职能。2.3.2.1部门内或部

11、门间施立恰当的信息传达和沟通协机制.建立多部门共同分与的联席会议制度，定期召开会议并有KCJI.常多部门参加的犷大院长办公会议.研允大事项贯南落实及怫等工作，每争度至少召开I2次，并有记录查.2.每次会设有明确根【B】符合C”，井会议工要决定他有效传法到相关部门和员工.IaJ符合b”,并管理部门对执行每次会议决做者IX督检查、W落实.2.3.3全体员工了解和掌握有关法律法规和部门规章，中层干部弁加管理知板教育培训.2.33.1医院与科塞Q寻掌现行的有关法衢劫!和部门镇拿，井能够定期参加管理技能培训.IOI才关法律、法短、焜章、卫生政策及管理专业理论知织培*计划、谍程安排相关贵料.2.每年至少开

12、展2次法律谢K金员培训及考核.KB符合*C,并对中层干部进行管班知识校育培调及学核.U1.符合B,并员工和岗位相关的常用法律法场培训合格率少。%,四、院务公开管理评审标准评价要点2.4.1落实院务公开的领导和级线实Jfc工作，院务公开内容符合规定.2.4.1.1落实院务公开的1号和Ia根实It工作.院务公开内容符合镇定，公开形式体现便利、快捷、有效的原则2.4.1.2按IM有关镇定,明确度当向社会公开的信息.4.13向者提供承1服务或提供费用清单.K1.I成立院务公开导小Ia和监检查小ia有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责.2 .医院有院务公开工作制度与程序.3 .院务公开内容、形式

13、符合部震相关捉定.U1.符合1.,并收检查小俶促、检查和考核各有关部门开展院务公开工作的情况，格院务公开中发现的问、意见和建议反愦给缜务公开工作责任人.IaJ符合，b”，并有院务公开工作的考价贵料、改曲1.it及整改后评价.K1.向社会公开医院资质信息、便民措、集中采购招标、行业作风建收情况等.IbJ符合“c”,井在相关资料证实上述信息已做按廉要求予以公开.K符合,井信息公开工作部门对公开的信息及时更新【（】向者提供医疗务中所使用的药品、医用耗材和按爻医疗JK务的名称、9.单馀、金及医疗总费用等情况的举IjK务或提供相应的费用清单.【B】符合C”，井有相关贵料证实上也1定已CHK行.Ka符合b

14、”，井患者对提供的服务度育.2.4.14按隰国家有关般定.在医院内第开及院务公开工作.IO在医院内部公开医院曲决策事n、运r财务管理、人事管理、（导班子和党风廉政设情况等.KB1.符合T-,并有相关责科证实上述信息已较按IIW1.求予以公开.CaI符合b,并院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准.24.16广大职工充分行使民主权利，枳板介与BI务公开.tc有多种形式方便职工芸取院务公开的信息.Kb符合“c”，井征求和收集职工M公开1层具体内容的意见与建议.Ka符合b,并通过对院务公开内电的效果讦价改进医戾管班工作.五、医伍风管理I褥审标准2.5.1执行关于建】主动、热情、周到、3评价要点工医务人员医检考评制度的指导意见（试行）,尊重、关爱患者，:明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。2.5.1.1医院有负责EK医风管C1 .有医医风管理卸R,负责管理与考讦.2 .有医,展风考评方案和量化考核标准.理的3R体JK,的收能部门负责医医B符合c,并有完姜烧茶的医