高龄妇女孕期管理专家共识2024（全文）.docx

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1、高龄妇女孕期管理专家共识2024（全文）摘要随着高龄孕产妇比例的逐年匕升，妊娠相关风险日益凸显。为提升我国高龄妇女的孕期管理水平，中华医学会困产医学分会联合中华医学会妇产科学分会产科学组结合国内外已经发表的高龄孕产妇相关研究证据和共识，经过国内专家多次的深入讨论，共同制定了“高龄妇女孕期管理专家共识”。本共识包括r高龄孕妇的定义、孕前准备、产前诊断、围产期并发症防治、终止妊娠的时机和方式以及IM分娩期管理等关键问题，旨在为产科医师提供规范化的高龄孕产妇管理指南，进而提升高龄孕产妇的母婴保健水平。【关键词】高龄；孕期管理；实践指南随着社会经济的高速发展，女性晚婚、再婚，首次妊娠分娩的年龄增加，生

2、育延迟1.o辅助生殖技术的进步，使延迟生育得到相对保障，其中高龄女性分娩占比逐年升高2。随着年龄增长，伴发的内外科疾病将增多，同时通过辅助生殖技术妊娠占比增加，发生妊娠合并症的风险越来越大30高龄孕妇更易发生流产、早产（包括自发性早产和治疗性早产）、双胎、胎儿染色体异常、先天性结构异常、前置胎盘、妊娠期糖尿病、子痫前期等，同时高龄是导致剖宫产和妊娠并发症或不应结同的重要因素4o因此，高龄孕妇孕期管理给产科临床工作带来了挑战。鉴于我国孕产妇年龄、疾病讲变化以及临床的迫切需求，中华医学会国产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学蛆组织国内相关专家，讨论并遴选出高龄孕妇的定义、孕前准备、产前诊断、围

3、产期并发症防治、终止妊娠的时机和方式以及的分娩期管理等临床问题，并基于国内外已经发表的研究证据和相关共识，提出相应的推荐意见，以指导高龄妇女的孕期规他化管理。一、指南制定方法本共识临床问题和推荐意见的构建遵循中华医学会关于专家共识的规定，已在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号：PREPARE-2024CN320）,并成立了共识制定工作组，由指导专家组、制订专家组、方法学专家绡等组成，包括全国的多学科（产科、助产、遗传及方法学）等专家。通过文献调研及专家咨询提出临床问题。基于拟定的临床问题，进行文献证据检索，检索时间至2023年8月，检索数据库主要为PUbMCd、EmbaSe、Cochra

4、ne、Ovid中华医学期刊网、中国知网等，井进行证据梳理和质盘分级，再组织相关专家进行评审修正。基于推荐意见分级评估、制订和评价（GradingofRecommendations,Assessment,Deve1.opmentandEva1.uation,GRADE）方法形成证据等级和推荐强度（表1和2）,通过德尔非法对专家共识问卷调杳达成共识，形成最终的推荐意见。二、临床问题及推荐意见临床问题1：如何定义高龄孕妇?推荐意见1-1：建议将预产期年龄达到及超过35岁的孕妇定义为高龄孕妇（高质成，强推荐）。推荐意见1-2：基于妊娠年龄增长与母儿不良结局风险增加呈正相关的考虑，建议将高龄孕妇进行分层

5、管理，不同年龄段提供个性化产前咨询、孕期和用分娩期管理（高质量，强推荐）。1958年，国际妇产科联盟（Internationa1.FederationofGyneco1.ogyandObstetrics,FIGO）首次将分娩年龄35岁的孕妇定义为高龄孕妇,并沿用至今。既往定义35岁为高龄是基于子代染色体异常风险增加，但高龄孕妇的孕期并发症及合并症增加也是非常突出的问题50一项多中心队列研究结果显示，母儿不良结局发生风险与妊娠年龄呈正相关，与35岁孕妇相比，3539岁、4O44岁、345岁孕妇发生妊娠期糖尿病、子痛前期、胎盘植入性疾病、早产、胎儿畸形和胎儿生长受限风险增加，而且上述风险在高龄初产

6、妇中增加尤其显著6o近年有研究按照年龄为5年递增分组，即3539岁、4044岁、4549岁及50岁以上，旨在将高龄孕妇进行分层管理，提供更个性化的建议7。2017年国家卫生健康委员会颁布的“妊娠风险评估管理”中，将年龄35岁纳入黄色高危管理，年龄40岁纳入橙色高危管理8o临床问题2:高龄妇女如何进行孕前评估？推荐意见2-1:推荐对所有计划妊娠的高龄妇女进行孕前评估（高质量,强推荐）。推荐意见2-2：建议高龄妇女孕前进行体重管理，尽盘将体重指数控制在理想目标值18.523.9kg/m2,以降低妊娠并发症发生风险（中等质量，强推荐）。推荐意见2-3:建议高龄妇女计划妊娠前进行孕前评估，除指南推荐的

7、常规孕前评估内容，应重视对基础疾病（尤其是高血压、糖尿病）的筛杳及评估，必要时进行专科咨询（高质量，强推荐）。孕前评估的目的是发现潜在的内外科疾病，或者评估现有内外科疾病是否适合妊娠。尽管我国总体分娩量下降，但高龄孕妇的占比却有所增加。高龄女性各器官的机能耳轧随着年龄的增长，内外科疾病发生率也有所增加,其中高血压和糖尿病是显常见的内科疾病。35岁及以上孕产妇合并慢性高血压的比例是30-34岁孕产妇的24倍，而45岁及以上是35-44岁的24倍9-10。据报道，我国不同年龄人群糖尿病的总体患病率：1829岁、3039岁、4049岁、5059岁及6069岁分别为4.5%、6.6%.11.3%.17

8、.6%及22.5%11。我国年龄35岁的孕妇中妊娠期糖尿病的发病率为13.4%,而年龄235岁孕妇中则高达26.7%12,肥胖发生率随着年龄的增长而增加。作为与高龄相关的危险因素，肥胖显著增加r高龄妇女不良妊娠结同的风险。一项纳入r13项队列研究，涉及近140万女性的系统综述结果显示,孕前体重指数每增加57kgm2,子痫前期的风险通常增加1倍口31同时这种关系在排除慢性高血压、糖尿病或多胎妊娠的研究中以及在校正其他混杂因素后仍然存在。为了降低高龄孕妇不良结时的发生风险，英国国家卫生与保犍优化研究所指出孕前最佳体重指数为18.524.9kg/m2,建议孕前每周减重不超过0.51.kg以达到最佳体

9、重14-15,而我国专家共识推荐孕前最佳体项指数控制在18.523.9kgm216。除“孕前和孕期保健指南（2018）w常规孕前评估内容外，高龄妇女孕前评估还应重视以下方面：（1）针对基础疾病（尤其是高血压、糖尿病）的筛查和评估，如患有高血压和心脏病应完善心功能评估及调整降压方案，孕前患有糖尿病的高龄妇女应在孕前确定糖尿病的严重程度及调整降糖方案；（2）有豆发性流产、胎儿宫内死亡病史的妇女应完善免疫相关抗体检杳，排除免疫系统疾病；（3）有遗传性疾病家族史、不R孕产史者应进行孕前遗传咨询。临床问题3:高龄孕妇如何进行产前筛查和诊断？推荐意见3-1:推荐所有高龄孕妇行产前诊断（高质砧，强推荐）。推

10、荐意见3-2:年龄40岁且仅年龄为高危因素的高龄孕妇，在知情同意的情况下可考虑在孕12+022周+6行无创产前检测，并超声严密随访解胎儿是否合并结构及发育异常(高质量，强推荐)。推荐意见3-3：年龄240岁或合并高危因素的高龄孕妇(如胎儿结构异常、胎儿发育异常、不孕产史、无创产前检测阳性)建议介入性产前诊断，进行染色体核型分析和拷贝数变异测序(copynumbervariation-sequencing,CNV-seq)等检杳，必要时行全外显子组测序(高质量，强推荐)。随着孕妇年龄增长，卵巢内处于减数分裂前期的初级卵母细胞在体内停留的时间逐渐增加，卵巢功能退化，卵母细胞的分裂能力下降，在进行减

11、数分裂或受精卵早期进行有丝分裂时，容易发生某一条染色体不分离的情况17-18,造成染色体数目的异常，常见如21-三体、13-三体、18-三体等。研究发现,45岁为5519,另有研究发现预产期年龄为35岁的孕妇其胎儿非掇倍体的发生风险为1:135,当预产期年龄达40岁时风险增加至1：4020,对于高龄孕妇，应提供胎儿染色体异常的筛杳及诊断，注意以下相关咨询要点。1 .根据现行的中华人民共和国母婴保健法实施办法和产前诊断技术管理办法，建议对于预产期年龄达到35岁的高龄孕妇直接提供产前诊断。国际指南指出，对于年龄为3539岁且未合并其他染色体异常高危因素的孕妇，可在充分知情同意的情况下先行胎儿染色体

12、非整倍体筛杳，若筛查高风险或超声检查发现胎儿结构及发育异常,再提供产前诊断21-22。对于二40岁的高龄孕妇，强烈建议直接进行介入性产前诊断排杳胎儿染色体异常。2 .咨询介入性产前诊断取样技术的风险：目前适合高龄孕妇的介入性产前诊断的方法包括孕星期绒毛活检术(孕1113周+6)和孕中期羊膜腔穿刺术(孕周15周)。尽管这2种产前诊断方法均为有创操作,但.已有meta研究表明若由经过专业训练、具有一定操作经验的医生进行操作，流产发生率分别仅为01.1.%和022%,与早中孕期自发性流产率相近23o3 .对于年龄3539岁,且仅高龄为高危因素的拒绝直接产前诊断的孕妇，推荐进行无创产前检测，超声严密随

13、访了解胎儿是否合并结构及发育异常。4 .选择合适的产前遗传诊断技术：可以用于产前诊断胎儿染色体异常的遗传检测技术有传统的核型分析、染色体微阵列分析(ChromOSomaImicroarrayana1.ysis,CMA)、低深度全基因组CNV-SCq技术等。书研究表明，小片段拷贝数异常(COPynUmberVariation,CNV)与年龄无关，但当高龄合并有不良孕产史或超声软指标异常的孕妇，其致病CNV的发生率增加，应进行CNV-Seq;若合并胎儿结构及发育异常，CNV-seq结果阴性，要考虑到单基因病发生风险增加，必要时应提供全外显子组测序24-26.临床问题4:高龄孕妇子痫前期的预防与临床

14、管理有哪些特点？推荐意见4-1：高龄孕妇合并1个高危因素或中危因素者,建议在孕12-16周开始每日口服阿司匹林（100150mgd）预防子痫前期（高质属，强推荐）。推荐意见4-2：建议对高龄孕妇子痫前期的诊疗环节实施标准化、规范管理（高质量，强推荐）。即使校正了学前高血压和糖尿病等基线特征后，高龄孕妇发生子痫的期和妊娠期糖尿病的风险仍显著增加。美国疾病顼防工作的确定高龄是发生子痫前期的中等危险因素。与35岁的孕妇相比，35-39岁、40-44岁、45岁孕妇发生子痛前期的风险分别增加43%、65%和196%6c口服阿司匹林可用于子痫前期的预防27o然而，目前国际上的指南对于阿司匹林的用药剂量尚未

15、达成一致。一项纳入20909例孕妇的meta分析结果显示，孕16冏前开始服用阿司匹林的预防效果呈剂业依赖性，每H服用阿司匹林10。mg可显著降低子痫前期的发生率280另一项meta分析也认为，口服阿司匹林100150mg/d可预防子痫前期29。2017年的国际多中心随机对照研究结果显示，从孕11T4周开始每日口服150mg阿司匹林至36周可明显降低子痫前期的风险30。2022年美国妇产科医师学会（AmericanCo1.1.egeofObstetriciansandGyneco1.ogists,ACOG）指出从孕16冏前开始每日口服100mg及以上的阿司匹林可将子痫前期的发生率降低60%310子痫前期的高危因素包括：子痫前期病史、1型或2型糖尿病、慢性高血压、多胎妊娠、肾脏病、自身免疫性疾病（如抗磷膈综合征、系统性红斑狼疮）。子痫前期中危因素包括:初产、肥胖（体重指数30kg/m2）、母亲或姐妹的子痛前期家族史、年龄35岁、既往妊娠娩出低出生体重儿或小于胎龄儿、死产史、妊娠间隔时间10年、辅助生殖技术助孕。根据上述危险因索，如果具有1个高危因索或者高龄孕妇合并以上1个中危因素，均应口服阿司匹林同防子痫前期32,鉴于高龄是子痫前期发生母儿不良预后的危险因素33-34,建议对高龄孕妇子痫前