海南省听力障碍患儿干预项目转诊病例纳入与排除标准、申请表、医学报告书、救助干预患儿随访表.docx

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1、附件列表：附件1:海南省听力除碍患儿干预项目诊断服务纳入与排除标准doCX附件2:海BI看听力障碍患儿干覆项目申邮B1.docx附件3:海南省听力足碍患儿医学报告书.d。C附件4:海南省听力阻碍救助干预患儿随访表docx海南省听力障碍患儿干预项目诊断服务纳入与排除标准病例纳入标准：1 .对听力筛查双侧复筛未通过者，接受进一步听力诊断且确诊双耳听力障碍者。2 .其他临床发现疑似或迟发性双侧听力异常病例。病例排除标准：(1)无语言基础的6岁以上患儿；(2)严重的精神疾病、内耳严重畸形、听神经缺如和中耳化脓(3)性炎症尚未得到控制的患儿(4)单侧聋患儿；(5)非本省户籍患儿。申请听力与言语康复专项救

2、助的患儿需同时经过其申请救助的医疗机构听力学和听力与言语康复学专家进行确认后方可申请听力与言语康复专项救助。海南省听力障碍患儿干预项目申请表地区：编号:患儿姓名性别身份证号年龄出生年月听力障碍程度中度口重度极更僮申请类型听力隙珥诊断服务口听力与言语康更训练口人工耳蜗,人工耳蜗植入术+术后调机口助听器+助听器3金配法定监护人姓名身份证号家庭住址联系电话家庭情况:“家庭人员状况：0亲口单亲口其它口：母亲姓名年龄身份证号父亲姓名年龄身份证号*t）1.法SinKi护人为父母以外人仍,请填写以F内容：监护人姓名与被监护人关系年龄身份证号知情同意和项目申请：我作为法定监护人1.1.充分了解该项目的性质、合

3、理的预期和必要性，项目管现人员己对其中的疑何进行解答.我充分了解到人工耳期植入手术或助听器验E作为医疗行为所存在的不确定性、可能导致的不良后果及其他风险等，并认可珍断和干预方窠，照意承担相关医疔风险和后果：充分了解到本项目只提供听力障碍诊断或人工耳蜗植入（含人工耳蜗+处理器+住院费用+术后调机和听力学评估）或验配助听器（含助听湍和验配果务或听力与言语康复调练的梁务，项目钟理方不承担任何干预效果和医疗风险等方面的医疗货任,医患之间的任何医疗纠纷处于医疗机构和患儿双方的医疗包纷，与项目管理方无关.我作为监护人同意将患儿病历等相关资料提供蛤项目笆理单位在项目工作和后续相关工作中使H1.并愿意配合做好

4、后埃防访和其他项目忏关工作，我作为监护人,倚认上述信息真实可能.若有不实愿意承担相陶的法律责任.法定监护人意见：我向项目管理方申请救助，并同意接受救助.法定监护人签名：日期：定点医疗机构专家意见：该名患儿符合我项目救助条件，同意其申请.定点医疗机构专家签名:日期：填表说明：1、本表仅用于听力障碍患儿干预救助项目的受救助对象申请救助所用，内容主要包含有：受救助对象的基本信息、听障程度、申请类型、知情同意和申请等。由法定监护人进行填表。2、本表在填表前请相关人员核对好申请人资格，内容包括：年龄、户籍、诊断和干预方案等。工作人员需确定申请人的听障类别、申请类型、进行本项目条款的知情告知和收集好申请材

5、料的基础上填写。3、编号由省妇女儿童医学中心进行编写。4、表内“口”使用讨的方式填写。5、“家庭人员状况”一项中若为“其他”，则后面“”处可为“离异、双亡”等，请如实填写。6、其他填写项目不明晰之处请与省妇女儿童医学中心联系。7、本表一式一份，由省妇女儿童医学中心存档。海南省听力障碍患儿医学报告书患儿姓名性别出生日期身份证号家长姓名联系电话家庭住址就怪医疗机构海南省耳鼻咽喉颈外医院海南省妇女儿童医学中心口海南省西部中心医院口三亚市妇幼保健院病史与体格检查，听力学检查影像学检查：其他I.初步诊断I诊疗建议I医师若名：日期：海南省听力障碍救助干预患儿随访表基本资料儿童姓名性别出生日期分娩医院户籍民

6、族法定监护人关系联系电话家庭住址病史既往听力情况病史：听力初筛：听力复筛：听力/言语/救助状况首次确诊时间确诊年龄（月）救助前听力损失程度救助前听力及言语情况能否讲话：否能言语表达程度：口单词双音词口词组口句子行为测听：左耳：dBH1.右耳：dBH1.救助辅助器种类口助听器耳口人工耳蜗耳品牌/型号：品牌/型号：配戴助听器时间/人工耳蜗植入时间言语康复情况目前康复状态口机构康复口家庭康复未接受康复初次康发时间康复频次康复机构名称救助效果评估术器后物随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话：否口能言语表达程度：口单词双音词词组口句子行为测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听

7、左耳：dBH1.右耳：dBH1.检查配合度：术后第2次评估啪*口地.Ii#终（后1年）随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话：否口能言语表达程度：口单词双音词词组口句子行为测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBH1.右耳：_dBH1.检查配合度：术后第3次评估贿出g电H出（救助后1年半）随访日期患儿年龄-听力言语能力能否讲话：口否口能言语表达程度：口单词口双音词口词组口句子行为测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.检查配合度：术鬻估随访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话：否口能言语表达程度：口单词口双音词口词组口句子行为测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.检查配合度：*52耨1.三访日期一一患儿年*听力言语能力能否讲话：否能言语表达程度：口单词口双音词口词组口句子行为测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.检查配合度：术后第次评估（救助后3年）Bfi访日期患儿年龄听力言语能力能否讲话：否口能言语表达程度：口单词口双音词口词组口句子行为测听左耳：dBH1.右耳dBH1.助听听阈情况行为测听/纯音测听左耳：dBH1.右耳：dBH1.检查配合度：