最新：《腹膜播散诊疗指南（2021版）》解读.docx

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1、最新：腹膜播散诊疗指南(2021版)解读摘要日本腹膜播散诊疗指南(2021版)是日本腹膜播散研究会经过多年研究与临床实践总结出的权威指唐。这部指南详细阐述了发生在腹部的恶性肿痛导致腹膜摇散病人的诊断和治疗方案，为医生提供了重要的参考依据。在手术方面，该指南强调严格筛选手术适应证的重要性，以确保手术质量和效果，在化学治疗方面，该指南介绍了各种药物和方案的使用方法和效果，为医生和病人提供r全面而准确的信息。同时，该指南还明确r股膜播散诊疗相关临床问题的推荐度，进步提升了其指导性和可靠性。了解并借鉴该指南，将有助于提高我国肿瘤腹膜播散的诊疗水平，为病人提供更好的医疗服务。盆腹腔是包含消化器官、女性生

2、殖器官、泌尿器官等器官的人体内最大的体腔，其解剖学特征是内面覆盖着一层腹膜匕皮细胞，内含大量内脏脂肪。另外，通过大网乳斑(mi1.kySPotS)和横膈膜的淋巴孔(stomata)等与淋巴系统交通，在免疫学上也处于极为独特的环境中1.腹膜播散是指发生于腹部的恶性肿瘤，暴露到腹膜腔侧后，癌细胞以播散的形式在封闭腔内形成大量转移灶的一种特殊的病理形态，如继续发展，肿瘤细胞附着在横膈膜和大网中丰富存在的淋巴管开口处，通过占居来阻碍腹腔积液的吸收，结果引起腹腔积液潴留，导致癌性腹膜炎这一晚期预后不R的状态；另外，腹膜播散会引起空腔器官的粘连和狭窄，导致肠梗阻、输尿管狭窄和胆道梗阻等，严重降低病人的生活

3、质录（QO1.）o原发肿痂以胃癌、胰腺癌和结直肠婉等消化道癌和卵巢癌为主的女性生殖器癌为匕但也存在罕见的从胃肠道间质痛（gastrointestina1.Stroma1.tumor,GIST）或者食管癌、肺癌和乳腺癌等腹部以外的原发肿痛扩散而来的情况。腹膜播散的病理学特征和恶性程度取决于癌症的种类。通常，卵巢癌和低分化型结直肠癌等有多发较大转移结节的类型（结节型）比较多见，胰腺癌和胃癌多为弥漫性纤维性病变（浸润性硬化型），恶性程度高，另外，也存在腹腔假性黏液瘤等恶性程度较低的肿痢。病人预后也因原发肿痂的不同而存在很大差异。因此，根据癌种的不同，播放的程度也有不同的分类。在治疗方面，根据癌种、地

4、区和治疗设施的差异，也有多种不同的治疗方法。目前，国际上还没有确立统一的诊疗指南。在诊疗方面，存在腹腔镜探杳、腹腔内热灌注化疗、腹腔积液超滤浓缩回输等与其他远处转移不同的、腹膜播散特有的检查方法和治疗手段。此外，用于癌症药物疗法的抗肿痼药物种类和给药方法也多种多样。但是，”在腹腔内形成分散的转移结节”这种病理的本质是癌种共同的现象，各领域的专业医生对特定癌种的腹膜播散试行的经验和从中得到的知识是其他癌种也能够借鉴的。因此，2019年，日本成立了由参与腹膜播散的恶性肿痛诊疗的消化外科、肿痫内科和妇科等多个学科医生组成的“H本腹膜播散研究会”,从器官横断的角度进行讨论，为改善腹膜播散病人的预后做出

5、贡献。然后,作为首个重要项目着手制定了日本腹膜播敝诊疗指南（2021版）。本文对该指南进行相关解读，为我国相关医生治疗肿瘤腹膜播散提供参考。1 针对腹膜播散的抗肿瘤药物疗法(全身药物疗法)由于腹膜播散可测定病变的情况很少，很难对病情进展和治疗效果进行判断。腹膜播散一般被视为远处转移的一种，与其他远处转移一样，全身药物疗法是标准治疗。1.1 全身药物疗法腹膜转移被视为远处转移之一，多数情况下无法进行外科切除，原则上以延长生命、缓解症状为目的的全身药物疗法为标准治疗。但是，经血管内和口服全身给药，由于存在围绕腹膜下的毛细血管网组织的腹膜一血液生理加障(PeritOneaI-P1.aSmabarri

6、er,PPB),导致从血液到达腹膜表面的浓度较低。一方面，PPB是由腹膜表面到腹膜下毛细血管的间隙，由腹膜上皮细胞、基底膜和间质细胞等构成，通常厚度为20m左右，如果腹膜播散成立，由-F腹膜下浸涧的瘠细胞和纤维细胞的增殖及纤维化，PPB的厚度可达100200m,再加上癌间质压的升高，进一步阻碍药物到达腹腔内，因此，与肝转移和肺转移病例相比，全身药物疗法对具有腹膜播散的病例的治疗效果一般较差。另一方面，几乎没彳仅以腹膜播散病例为对象进行全身药物疗法的临床试验报告，但由于对大规模试验研究的亚组分析，腹膜播散的病例也有一部分药物具有一定的方效性，所以一般选择与肝转移和肺转移相同的治疗方案。1.1.1

7、 飘化喀%类制剂氯化啥嚏类药物是在许多消化系统癌症中显示有效的关健药物。在基础研究中，对静脉注射制剂氟尿嘴嚏(5-FU)注射后腹腔内的浓度进行了测定，结果整示为10mg1.,杀细胞效果不理想“另一方面，与5-FU制剂相比，口服制剂S-I在腹膜播散结节和腹腔积液中的浓度增加r46倍2,提示r对腹膜播散的有效性。根据该结果，作为具有腹膜播散的胃癌和结直肠娩的线治疗，在选择包括5-FU的5-FU/左亚叶酸钙(I-1.V)/奥沙利错(OHP)(FO1.FOX)和包括S-I的S-1OHP(SOX)时，可能SoX的有效性更高，但目前还没力直接比较两种药物对腹膜播散的有效性的临床试验。因此，在实际选择治疗时

8、还需要进步的验证。1.1.2 紫杉烷制剂紫杉醉(PTX)等紫衫烷类药物是治疗胃麻、胰腺癌和卵巢癌的关键药物，一般显示有良好的腹腔移行性。另外，与日蛋白结合的白蛋白紫杉醉(nab-PTX)通过与血管内皮的白蛋白受体qp60结合，经过cave。Iin-I的激活，进入血管壁内被称为“cabora”的凹陷，转移到血管外的间质。此外，其能够通过与肿瘤细胞和间质细胞分泌的富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(secretedproteinacidicandrichincysteine,SPARC)的捕捉结合，将药物高浓度地运送到肿粉内。有趣的是，对于不能切除的晚期和复发胃癌的二线治疗，nab-PTX与PTX进行比较

9、的ID期临床研究(ABSO1.UTE研究)的亚蛆分析结果显示，在肉眼可见的腹膜播散的病例中，nab-PTX组疗效显著中位生存期(mediansurviva1.time,MST):9.9个月vs.8.7个月,HR0.63,P=0.0063但是，在针对腹膜播散晚期或复发转移胃癌的的U期随机对照临床研究(P-SE1.ECT研究，PTX+雷莫芦单抗vsnab-PTX+雷莫芦单抗)结果中，nab-PTX并没有显示出优越性4o1.1.3 蛇类制剂珀类药物是治疗多种癌症的关键药物，有研究对其腹膜播散时的有效性进行r分析.针对无法切除的晚期和复发胃癌，采用S-I单剂和S-1+顺钠（SP）进行了m期临床对照研究

10、（SPiritS研究），结果显示，在腹膜播散的病例中，SP方案在中位生存期（MST）方面显示了更高的有效性（按体：HRO.77,腹膜转移病例HR052）5oSP和SOX对照的U1.期临床研究（G-SOX研究）中，SoX方案在MST匕更体现了较高的有效性（全体：HR0.958,腹膜转移病例：HR0.646）60这些结果表明，归类药物对有腹膜播散的胃癌也有一定效果.1.1.4 伊立替康针对胃癌和结克肠癌的关键药物伊立替康（IR1.）在不能切除的晚期和复发胃癌的二线治疗中与PTX方案进行比较的m期临床研究（WJoG4007研究）的结果显示，在腹膜播散的情况下，与PTX相比,IRI的有效性相同（IRI

11、vs.PTX：整体HR为1.13,95%CI0861.49）,腹膜播散组HR1.31（95%CI076228）。但是,在实际临床应用中，有很多经常并发肠梗阻的具有腹膜播散的病例导致IRI很难应用。1.1.5 免疫检杳点抑制剂迄今为止，还没有临床试验探讨免疫检查点抑制剂对具有腹膜播散的病例的有效性,在以不能切除和狂发的胃癌为对象检验抗程序性细胞死亡假白-1（PD-1.1.）抗体药（纳武利尤单抗）的有效性而进行的11I期临床试验（AttraCtion-02研究）中，腹膜播散组与安慰剂组相比，虽然MST表现不佳，但与安慰剂组相比，显示出了延长效果（整体:iIiVo1.Umabvs.安慰剂，5.26个

12、月vs.4.14个月，HR0.63,95%CI0.51-0.78,腹膜播散组3.65个月vs.安慰剂3.12个月,HR0.74,95%CI0.48-1.15）8。另一方面，对使用纳武利无单抗治疗的具方高度腹膜播散无法切除的晚期及复发的胃癌病例按照低腹腔积液负担组（1.owascitesburden,1.AB,即无腹腔积液或轻度腹腔积液）与高腹腔积液负担组（highasci心burden,HAB,即中等度或高度腹腔积液）进行观察，结果显示，两组MST分别为5.3个月和2.5个月（P=0.013）,HAB组没有显示有效性9o虽然数据是来自于胃癌，但是这些结果表明免疫检查点抑制剂对于除高度腹膜转移以

13、外的腹膜播散的癌症也具有一定的有效性.目前，各癌种都在开发联合化疗和免疫检杳点抑制剂的方案，今后有望积累更多证据。综上所述，从临床试验的亚组分析来看，虽然存在对腹膜播散具彳T较高有效性的药物，但实际上诊疗指南中的记载和实际临床中并没有确定专门针对腹膜播散的治疗药物。1.2 以转化手术为目的的全身药物疗法随着药物疗法治疗效果的提高，存在药物疗法方效，腹膜播做消失或可控制而可能根治切除（RO切除）的病例（COnVerSiOnsurgery）oYamagUehi等10将IV期胃癌根据有无腹膜播散进行分类，在具方肉眼可见的腹膜播放的病例中，药物疗法有效且可切除的情况卜.，与不可切除病例相比，MST显示

14、出了良好的治疗效果（31.0个月vs.18.5个月，P=0.0839）,另外，在结直肠箱中，腹膜播散的RO可切除病例的良好K期预后和长期存活的病例至今已有多例报道。目前还没有转化手术有效性的随机研究，但是如果药物治疗有效，切除腹膜播放也可以作为治疗选项之一1.3 根治性切除后的术后辅助化疗虽然是回顾性研究，但有报道指出，对结直肠癌和胃癌行腹膜播散根治性切除后进行术后辅助化疗可以延长生存。但是，研究结直肠瘙肝转移切除后的术后辅助化疗意义的多项随机试验结果表明，术后辅助化疗可延K无病生存期，但不能延长总生存期。对于腹膜播散根治性切除后，术后辅助化疗对延长生存有多大贡献尚不明确，由于没有确实的证据，

15、因此，在日本大肠癌治疗指南（2022年版）中为弱推荐（推荐度C）。1.4 高度腹膜转移的全身药物疗法高度腹膜转移伴大口腹腔积液或者进食困难可以导致全身状态不良。由于进食困难或疾病状态的原因，使应用IR1.等药物变得困难。对这些人群进行药物疗法，不仅是为了延K生存期，还具有改善QO1.（呕吐、腹胀、进食不R等）的重要目的。这些人群由于高度腹腔积液、经口进食不良、全身状况恶化和肾功能不全等原因，在过去的各种癌症临床试验中通常被排除在外，因此，它们可能被归类为另一类别。在胃癌中，高度腹膜转移很常见，并且已经报道了一些临床试验。在针对具有高度腹膜转移的胃癌治疗中，5-FU/1-1.V与5-FU/I-1

16、.V+PTX（F1.TAX）进行比较的11/DB期试验（JCOG1.108/WJOG7312G试验）结果显示，MST分别为6.1月和7.3月(HRo.79,95%CI0.601.05,P=0.14),不能证明F1.TAX的优越性；然而，在无进展生存期中位数方面，F1.TAX分别为1.9个月和5.4个月(HRo.64,95%CI0.430.96,P=0.029),表现出明显良好效果；同时，F1.TAX的不应事件倾向较轻微，并且Qo1.非恶化率也呈良好趋势。另外，同一群体接受FO1.FOX的11期试验(WJOG1.0517G试验)结果于2022年ESMo-G1.(WOrkiCongressonGastrointestina1.Cancer,WCGIC)公布，其MST为7.4个月，95%可信区间下限值超过阈值，并达到主要评估指标，无进展生存期中位数为3.8个月，井显示出