护理查房精品报告.docx

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1、护理查房精品报告内容：I煤工尘肺叁期2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）3.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重4支气管扩张（症）5.11型呼吸竭6.陈旧性肺结核7,肺大疱8.肾结石朱香护士长I通过这次护理查房熟悉尘肺及合并症的相关知识，发现目前患者存在的护理问睡和不足，给予患者制定相应的护理措施，提供优质护理眼务。病史汇报：患者因咳嗽、咳痍、胸闷、气促8年，加重5天于2024年（）3月23日12:02入住我科患者有粉尘接触史，诉8年前开始出现咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咳出，与天气无明显关系，气促不明显，无低热、盗汗、咯血、关节疼痛等不适。于2023年01月27日-2023年02月08日、2023年（）7

2、月23日-2023年08月03日、2023年08月3013-2023年09月16日先后3次入住我院,完善胸片等检查，痰培养：粘液型铜绿，诊断为：1.燥工尘肺（叁期）2.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重3.H型呼吸衰竭4.慢性肺源性心脏病（失代偿期）5.支气管扩张并感染6.陈旧性肺结核7.肺大疱8.D-二聚体升高，予头刑眠酮舒巴坦抗感染，阿奇霉素抗炎，无创呼吸机辅助通气、止咳化痰、改善呼吸功能等对症支持治疗，患者症状改善出院。2023年11月28日-2023年12月08日第4次入住我院，完善胸片等检查，痰培养：粘液型铜绿，诊断为：1.燥工尘肺（叁期）2.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重3.11型呼吸衰竭

3、4.慢性肺源性心脏病（失代偿WD5.支气管扩张并感染6.陈旧性肺结核7.肺大疱8.D-二聚体升高，予头抱喉胡舒巴坦抗感染，阿奇霉素抗炎，无创呼吸机辅助通气、止咳化痰、改善呼吸功能等对症支持治疗，患者症状改善出院。出院后患者坚持家庭氧疗，后因患者受凉后上述症状加比，咳嗽增多，量黄白色粘痰,不易咳出,现平路快走即感气促明显,伴胸闷,无咯血、低热、盗汗、胸痛等不适，患者症状无明显缓解.为求进一步治疗丁2）24年I月19日第5次入住我科，入院后完善相关检杳：胭部CT三维成像（高分辨）符合COPD改变，双肺多发支扩并炎性病变，双肺多发肺大泡，建议治疗后第查。提示肺动脉高压，请结合临床。诊断为：I.煤工尘

4、肺（叁期）2.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加班（I级）3.慢性肺源性心脏病（失代偿期）4.支气管扩张并感染5.陈旧性肺结核6.11里呼吸衰竭7.肺大疱8.肾结石：入院后予以吸氧、抗肺纤维化、无创呼吸机辅助通气、左氧疑沙星抗感染，止咳化城等对症支持治疗后病情好转，2024年1月31日予以办理出院。出院后患者未规律治疗，5天前患者受凉后上述症状加也，咳嗽增多，少量白色粘痰，不易咳出，现平路快走即感气促明显，伴胸闷，无咯血、低热、盗汗、胸痛等不适，现为求进一步治疗遂来我科住院治疗。自起病以来精神、睡眠、食纳可，大小便正常，体全无明显减轻入院诊断：1煤工尘肺叁期2.慢性肺源性心脏病（失代偿期）3.慢性阻塞

5、性肺疾病伴有急性加重4.支气管扩张（症）5.H型呼吸词6.陈旧性肺结核7,肺大疱8.仔结石护理体杳T:36.5CP:I2O次/分R:21次，分Bp:1.1079mmHg发育正常，营养中等，慢性病容，自动体位，神清合作。全身皮肤巩膜无黄染，全身皮肤无出血点、瓶点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官大小形态正常，双侧瞳孔直径3mm,双侧等大等圆，对光反射灵敏，外耳道不流脓，鼻翼不煽动，唇不绢，咽无充血，双麻桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，无三凹征，双肺触诊语歌减弱，双肺叩诊过消音，双肺呼吸音低，双肺未画及明显干涉啰音.心前区无隆起，心尖搏

6、动无弥散，在左恻第五肋间锁骨中线内0.5CM处明显，未触及震嵌及心包摩擦感，心界叩诊不大，心率120次/分，律齐.P22,心音可，件诩膜听诊区未闻及明显杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝脾助卜.未及，肝颈回流征阴性，腹移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。四肢肌力、肌张力正常：双下肢无凹陷性水肿，双膝反射正常，克、布、巴氏征阴性。护理评估：（1）跌倒、坠床风险因素评分15分低跌倒风险（2）*疮危险因素评分22分为低度风险（3）患者深静脉血栓风险评估。分辅助检查：心律齐，心音可：双卜肢无水肿。检宣结果回报：大小便常规结果正常。炎性指标：ESR结果正

7、常。血生化：肝功能、心肌的、；疑血功能、电解质、PWBNP、D-：聚体结果正常。2024-03-23血细胞分析-全血细胞汁数+五分类:*白细胞10.36*IO1.淋巴细胞15.9%,中性粒细胞绝对数7.71*101.单核细胞绝对数0.92*10吐,红细胞体积分布宽度46.5（1/红细胞比容50.1,肾功能常规检查：*肌肝106UmOi1.,*尿酸562umo1.1.C反应蛋白测定:C反应蛋白I1.OOmg/1.葡萄糖8.64mmo1.1.随机血糖，定期蜕查：血气分析：2024-03-23血气分析:FIO229%PH7.39,二氧化碳分压(T)61.OOmmHg,轨分压58.0011mHg:心电

8、图：实性心动过速，左心房扩大，电轴左偏，ST-T改变，右心室传导延迟，慢性缺氧相关心律齐，心音可；双下肢无水肿。检查结果回报：大小便常规结果正常。炎性指标：ESR结果正常。血生化：肝功能、心肌的、凝血功能、电解质、pro-BNP.D-二聚体结果正常.2024-03-23血细胞分析-全血细胞计数+五分类:*白细胞10.36*I()91.淋巴细胞15.9%,中性粒细胞绝对数7.71*1091.核细胞绝对数0.92*10,71.r.细胞体积分布宽度46.51.红细胞比容50.1%,肾功能常规检查:*肌肝106UmOI1.*尿酸562UnK1.C反应蛋白测定:C反应蛋白II.OOmg/1.,葡曲糖8.

9、64mmo1.1.,随机血糖,定期复查：血气分析:2024-03-23血气分析:FIO229%,PH7.39,二氧化碳分压(T)61.OOmmIIg,乳分压58.0OmmHg:心电图：窦性心动过速，左心房扩大，电轴左偏，ST-T改变，右心室传导延迟，慢性缺氧相关主要治疗措it：予头胞哌酮钠舒巴坦钠抗感染，多索茶碱解痉平喘，麻酸阿米卡星抗感染，氨谀索化痰，无创呼吸机辅助通气、盐酸左沙汀胺醇+异内托浜钺雾化吸入，吸氧等。一级护理，病至，记24小时出入水量、主要护理问题：1、清理呼吸道无效：与分泌物过多、痰液粘稠有关.2,低效性呼吸形态：呼吸肌无力，呼吸道分泌物增加有关3、气体交换受阻：与呼吸道阻塞

10、、呼吸面积减少引起的通气功能有关4、活动无耐力：与呼吸肌疲劳、呼吸困难、供辄有关。5、有皮肤完整性受损的危险：与限殿呼吸机面罩有关。6、营养失调：摄入不足，低于机体需要量.7、焦虑：并发症多，对疾病不了解，对硕后担心。8、潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。护理措麓：1.饮食和环境：指导患者进食高蛋白、高维生素、低盐低脂、易消化的饮食，如：肉、蛋、动物肝脏、鱼、虾、豆制品、苹果、橙子等，呼吸困难严重时宜少食多餐。限制水、盐过多摄入。保持病室室内的环境安踊、舒适，温度2322C,湿度50-60%。每日开窗通风、室内空气消毒。2、休息与活动：协助患者采取舒适体位，如半卧位或坐位，减少机体耗氧量，促进心

11、肺功能的恢笈，减慢心率和减轻呼吸困难，协助日常生活。减少不必要的人员走动，保持病室安冷舒适，促进患者睡眠.3、病怙观察：每I个小时巡视病房一次。严密观察患者生命体征及血氧饱和度变化，Q8h实时监测记录。同时观察病人胸闷气促、咳嗽咳痰有无改善,准确记录24小时出入水量等情况。4,合理氧疗：密切观察氧疗的效果及不良反应。掌握正硬的吸氧方法，指导患者及家属不要擅自调节氧潦员:吸入的氧气应注意维持定的湿度，使之与空气的湿度接近，防止上呼吸道干燥。5、用药护理：向患者强调坚持治疗的重要性，遵医瞩规范使用抗生素及吸入剂等药，做好用药宣教，用药期间密切观察药物疗效及不良反应。6、跌倒哈床的护理：及时拉好床栏

12、保护，告知病人发生跌倒的危险因素和预防措施，协助其生活护理。7、肺康复的护理：在病情允许的情况下指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸、卧位康纪操等，改善呼吸功能，每次5-10分钟，每天2次。8、皮肤护理:保持床裾清洁、柔软、平整、干燥、必要时使用气垫床。定时协助患者变换体位，慨尾部、两侧骼骨、足跟、踝部予水胶体保护。面部使用水胶体敷料减轻长期佩戴面罩的皮肤损伤.9、心理护理：该患者病情复杂危玳，病程长，疗效不佳需要耗费金钱，心情焦虑和痛苦，积极与忠者及家属沟通，分散患拧注意力等方式缓解紧张和焦虑情绪,取得患者和家属的信任和合作。护理工作中存在的不足：1、患者多次入院,病情较重，未能注重患

13、者心理变化,予以心理护理。2、对患者可能发现的并发症预见性不足。3、患者无陪护，未能及时给于生活上协助。需讨论的问题，I、如何指导患者有效咳嗽咳痰的方法？进行呼吸功能锻炼2、无创呼吸机的有效配合,如何提高忠者的舒适度？3、怎样指导患者更好的提高生活质量？护理讨论发言：（护士）t作为一名新来的护士，我们应该主动去学习尘肺合并相关并发症的知识，加强学习各种仪器的操作方法，多巡视、多观察，多动手。（护士），该患者无陪护，我们应该多沟通，及时协助患者订餐、打水等生活梢助，提高患者住院舒适感及幸福感。（护师），在上无创呼吸机前，应做好解释工作，耐心解释治疗无创呼吸机使用的安全性和必要性，机械通气状态下病

14、人常有恐惧、焦急、拒绝、依赖等不良心理反应。应给予提供安静舒适的环境，保持舒适的体位，针对初次上呼吸机的患者,我们应前30分钟陪伴患者并观察患者的适应能力，消除忍者心理的顾虑，大多数患者初次上机不适应，憋气难受，指导患者顺应呼吸机送气的节奏，从而达到较少呼吸肌疲劳与做功。（护师）：患者本身消瘦、患有贫血，加强饮食宣教，医嘱开了肠内营养粉，责任护士应督促忠者定时定量服用，维持身体能量需求，同时指导腹部按摩，预防便秘,（护师做好休息指导，指导患者股式呼吸、缩唇呼吸，卧位康复操，适当活动以不加重不感到疲劳为度。I护牌）：对于呼吸衰竭，特别是伴有慢性二氧化碳潴留的患者，应低流量持续给氧,般控制在12升

15、/分钟，以避免二耙化碳潴留的加重和对呼吸的抑制。每日需要氧疗至少1275小时：如有条件每日氧疗时间达到18小时以上，效果更佳：提倡夜间带氧睡眠：定期检查氧气装概，注意用氧安全。（主管护师）对神志清楚能咳嗽的尘肺患者指导取舒适位，深呼吸5-6次，于深吸气未保持张口状连续咳嗽数次，用力将痰咳H1.叩击背部:从肺底由外向内、由下向上叩击，通过震动患者背部，同时鼓励病人咳嗽，揩痰液咳出。在患者湿化痰液的同时，协助患者勤翻身，动作轻缓，选择患者舒适的体位使瑛液达到引流的目的.（主管护师），无创呼吸机管路，夜班护士交接班之前要做好清洁消毒工作，及时更换湿化液体，保持呼吸道湿化作用。要重视湿化作用，干燥会导

16、致呼吸道黏膜出血，破损。（主管护师）：无创呼吸机，我们科室多次反更组织过学习，所以希望大家在使用上要自己多去动手,然后参数的设置要与病情相符，至少每班要检查一卜参数,确保安全,符合病情，密切观察患者病情，有病情变化及时报告。吴婷妙（主管护师）：由于尘肺病直接影响肺功能及肺组织结构，致慢性纤维增生伴有小血管损坏。尘肺合并肺心病时,出现胸闷、气短，呼吸困难，有时活动后出现心悸发组症状。在护理中要注意安排忠者休息，限制活动，避免过劳。出现心衰时应绝对卧床休息，呼吸困难取半坐位或坐位。保持呼吸通畅,适房给予祛痰剂，对昏迷者要及时吸痰。缺氧时，可低流量持续给领。特殊情况遵医嘱。对长期卧床患者要预防褥疮。准确记录液体出人量，费切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，有变化及时报告主治医