慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南2024（全文）.docx

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1、慢性短脉综合征患者修斯及管理指南2024(全文)心血管疾病是中国城乡居民死亡的首要原因。慢性冠脉综合征(CCS)是心血管疾病的一种类型，它涵盖了一系列由于冠状动脉血流减少引起的症状和体征。近儿年世界范围内抗血小板和血脂等领域的研究取得了突破性进展，其中不乏中国人群的大型研究。中国已步入中度老龄社会，疾病负担日趋严重，因此我国CCS指南的制定刻不容缓。该指南由中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定，是我国首部针对CCS患者诊断及管理的指导性文件，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略

2、以及长期管理。本指南涵盖了CCS患者的全生命周期，包括合并症及特殊人群的最新管理建议。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国CCS患者管理水平。慢性冠脉综合征(chroniccoronarysyndromes,CCS)是冠状动脉(冠脉)疾病的一种综合临床表现，是指急性血栓形成占主导地位的急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)之外的所有阶段。回顾国内外指南，2007年版慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南C)将CCS描述为“稳定性心绞痛”，2018年版稳定性冠心病诊断与治疗指南【2】将其变更为“稳定性冠心病”，2019年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyo

3、fCardio1.ogy,ESC)慢性冠脉综合征诊断和管理指南和2023年美国慢性冠脉疾病患者管理指南J】分别提出了“CCS”和“慢性冠脉疾病”的概念，更新了对冠脉疾病的发生、发展和治疗的认识。为了更好地管理中国CCS患者，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定了中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南。通过评估和总结现有证据，结合最新临床实践、科研成果，全面阐述了CCS的诊断、治疗和管理。旨在协助卫生专业人员为CCS患者提供最佳诊断或治疗方法，改善患者的预后和生活质量。CCS的定义ACS

4、指冠脉粥样硬化夙块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征ts1.OCCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见以下5种类型。1.疑似冠脉疾病和方“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者：“稳定”心绞痛是在冠脉固定狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨样疼痛或憋闷感，可由运动、情绪波动或其他应激诱发。2.缺血性心肌病：指由于长期心肌缺血导致心肌弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或室壁假硬、心脏功能卜降、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。为AC

5、S之后较稳定的病程阶段，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。3.因ACS或冠脉血运重建住院，病情稳定后出院的患者：为ACS向CCS过渡的典型患者，1-3个月左右的过渡期，患者病情渐趋于稳定。4.心绞痛疑似血管痉率或微血管疾病的患者：血管痉率性心绞痛患者常为夜间及静息时发生，伴心电图相应导联ST段缺血性改变，但如果冠脉痉李持续很长时间，也可能导致心肌梗死甚至猝死。微血管性心绞痛是由于冠脉微血管功能障碍导致的心肌缺血，而心外膜冠脉没有明髭的狭窄病变。5.筛杳时发现的无症状性冠脉疾病患者：通常体检时发现，患者无缺血性胸痛等临床症状。CCS的诊断CCS患者初始诊断一般在门诊进行，首先通过症状、体征

6、、心电图及心肌损伤标志物等检查排除ACS;通过验前概率评估CCS可能性；再进行辅助检杳，根据CCS概率的高低决定检杳项目，如概率较高，应接受心肌缺血检查（影像学检查）；如概率较低，基本排除CCS,应积极进行其他检杳或考虑危险因素控制；确认冠脉狭窄后，明确患者的事件风险。根据以上检查和评估结果制定治疗方案，包括血运重建和药物治疗。无论CCS类别如何，初始诊断方法均相同。CCS诊断流程见图1。（点击查看大图）一、CCS的可能性评估1.验前概率（表3）:验前概率是CCS患者临床评估中的关健步骤，可以合理规划CCS患者的诊疗路径。其采用简单的预测模型，基于年龄、性别和胸痛性质、呼吸困难等来评估CCSf

7、6jO2.可根据验前概率决定后续诊断路径（2）：（1）验前概率5%（低概率）：基本可除外心绞痛；（2）5%验前概率15%（中概率）：初诊可行运动负荷心电图，条件允许行无创性影像学检查；（3）险前概率15%（高概率）：行无创性检查，必要时行有创性检杳。PROMISE研究（评估胸痛的前脂性多中心影像研究）表明，验前概率15%的患者预后艮好（年心血管死亡或心肌梗死的风险1%）（7）o因此，对于验前概率15%的患者推迟辅助检查是合理的，可降低医疗成本。二、辅助检杳1.实验室检杳：实验室检杳用于评估心血管危险因索及判断预后。可进行血常规检查，注意有无贫血。并检查血糖和血脂，必要时检杳甲状腺功能3）。若怀

8、疑ACS,则应测定心肌损伤的生化标志物（如肌钙蛋白T或肌钙蛋白I）0开始药物治疗之前应进行肝/肾功能检杳C具体推荐见表4（2.3，8.9.10,11,122心电图检查：静息心电图：对于所有正发生或发生过胸痛，临床疑似心绞痛的患者均建议行该项检杳。动态心电图：对疑似伴有心律失常的CCS患者建议行动态心电图监测，有助于发现日常活动时心肌缺血的证据，以及变异型心绞痛发作时的心电图特异性改变。不应使用长期动态心电图监测代替负荷试验。负荷心电图：包括运动负荷试验和药物负荷试验(多巴酚r胺、双照达莫或腺昔负荷试验)。对中低验前概率的患者，推荐行负荷心电图。具方诊断意义的异常变化包括运动过程中心电图2个及以

9、上相邻导联J点后006008S的ST段出现水平或下斜型下移0/mV。约15%的CCS患者，具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。3.无创性心脏影像学检杳：无创性心脏影像学检杳不仅可以用来评估心脏解剖、组织学和功能，而且在疾病的诊断、预后和危险分层中同样发挥着重要作用。(1)胸部X线检查：应常规行胸部X线检查，可以检测出肺部淤血、间质性肺水肿、浸润以及胸腔积液等表现。对于CCS患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息，但对某些可疑心力衰竭患者的评估彳意义。胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病，或排除非典型胸痛的其他原因。(2)静息超声心动图检杳：可识别CCS患者是否存在节段性室壁运动异

10、常，并测量左心室射血分数(1.eftventricu1.arejectionfraction,1.VEF)以进行风险分层。超声心动图是排除其他原因胸痛的重要临床工具，并有助于如瓣膜性心脏病，心力衰竭和心肌病等其他心脏病的筛杳。(3)心脏磁共振(CardiaCmagnCtiCresonance,CMR)检查：CMR能够“一站式”完成心脏形态、功能、血流、灌注和组织特征成像等，是CCS影像学检查的重要手段之一,4o对超声心动图检查不能确诊的患者，可考虑行CMR检杳。CMR可以评估心脏整体和局部功能，通过延迟锐增强技术，还可以显示心肌坏死及瘢痕形成。在肾功能不全或造影剂过敏的患者中，CMR还可以进行

11、冠脉血管成像，但准确性低于冠脉CT血管造影(CTangiOgraPhy,CTA)。(4)冠脉CTA:冠脉CTA是无创性评价冠脉血管解剖的知佳影像学方法，具有较高的阴性预测价值，敏感度为95%99%若冠脉CTA未见狭窄病变，可不进行有创性检杳。对于中高检前概率的CCS患者，冠脉CTA的诊断价值较大。随着脸前概率的增加(尤其是年龄的增加)，钙化越来越常见，而钙化会显著影响冠脉CTA对狭窄程度的判断，可能高估狭窄程度，因此，冠脉CTA对此类患者仅能作为参考。在冠脉CTA结果无法确定的患者中，可考虑进行负荷CT心肌灌注扫描或冠脉CT血流储备分数(fractiona1.f1.owreserve,FFR)

12、进一步评估缺血情况。(5)负荷影像检查：负荷超声心动图：有运动能力的患者首选负荷超声心动图，其可提供生理状态下的数据，如运动时长、运动成、心率、血压和心电图变化等。负荷核素心肌显像：99TCm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射断层扫描(Sing1.e-PhOtonemissioncomputerizedtomography,SPECT)行运动负荷试验。SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠脉疾病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷试验。应用正电子发射断层扫描(positronemissiontomography,PET)进行心肌灌注显像，图像质最、诊断准确性优于SPECT。CCS

13、的无创性检杳具体推荐见表62,3,W16,7,18,19,20)o4.有创性检查：对于CCS可能性较高、对药物治疗无反应或在低水平运动时出现典型心绞痛的症状，或通过无创性检杳无法确诊的患者，应考虑进行冠脉造彩。鉴于冠脉血管造影病变狭窄程度和血流动力学严重程度之间经常不匹配，应当采用方创性功能评估FFR对冠脉造影进行补充，尤其姑在冠脉狭窄50%90%或多支血管病变的患者中。冠脉造影与FFR的系统整合已被证明可以改变30%50%行冠脉造影患者的治疗策略12,j0F1.AVOUR研究显示，在冠脉中度狭窄(阻塞40%70%)的患者中，对于包括24个月死亡、心肌梗死及血运重建组成的复合终点，FFR评估和

14、指导经皮冠脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)不劣于血管内超声(intravascu1.aru1.trasound,IVUS),并且FFR指导下的PC1.有较低的支架置入率侬。推荐见表713,23,24)。三、风险评估确诊后的CCS患者应进行风险分层，根据心血管年死亡率定义进行风险分层。高风险定义为心血管年死亡率3%,低风险1%,中等风险1%3%3。基于有症状或已确诊的CCS患者的检杳结果，事件风险定义见表823J。具体推荐见表913.2526,27,28,29CCS霰者的管理一、药物治疗CCS患者药物治疗的目标在于缓解症状、提高生活质量：，预

15、防主要不良心血管事件(Hiajoradversecardiovascu1.arevent,MCE)及改善远期预后。主要包括抗血小板、抗凝、降脂、B受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固网-系统阻滞剂、硝酸酯、钙通道阻滞剂等药物。(一)预防MACE及改善远期预后1.抗血小板药物：抗血小板治疗是CCS患者治疗的基石。可考虑应用环氧化懒-I(CyC1.OoXygenaSe-I,COX-I)抑制剂、P2Y2受体抑制剂长期治疗，PCI患者双联抗血小板治疗(C1.ua1.antip1.ate1.ettherapy,DAPT)的时长需综合考虑其总体缺血及出血风险后进行个体化制定。(1)COX-I抑制剂：阿司匹林

16、：2018年3项大型随机对照试验(randomizedcontro1.1.edtria1.,RCT)ASPREE%ASCEND%ARR1.VE均证明无心血管疾病的人群应用小剂砧阿司匹林无获益30,31,32。随后，国内外指南相继下调了一级预防推荐等级。阿司匹林在二级预防中的应用仍有获益，可减少MACE【33】。然而，阿司匹林相较P2Y2受体抑制剂具有更高的脑出血和胃肠道出血风险，近年有逐渐被P2Y2受体抑制剂替代的趋势。园味布芬：叼I味布芬停药后24h即可恢且血小板功能，出血风险较低，即使发生出血也较易控制。OPT1.oN研究表明，在肌钙蛋白阴性且行PCI手术的患者中，咧味布芬联合氯毗格宙较阿司匹林联合氯妣格雷显著降低27%的心血管疾痛死亡、非致死性心肌梗死、缺血性卒中等风险(P=O015)J。一项纳入19项RCT的荟落分析显示WK,因喋布芬与阿司匹林心血管疾病死亡、全因死亡、心肌