心源性休克的正性肌力药物和血管收缩药物应用2024（附图表）.docx

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1、心源性休克的正性肌力药物和血管收缩药物应用2024（附图表）心源性休克（CS）是由于各种原因导致的心脏功能减退，可导致组织濯注不足，严重时可导致多器官衰竭和死亡。正性肌力药物和血管收缩药物仍然在CS治疗中发挥着重要作用。近日，EuropeanJourna1.ofHeart所Ure发表的一篇综述回顾了CS药物治疗的证据，井讨论其适用的具体临床环境。心源性休克概述CS是一种以原发性心脏病为特征的临床综合征，患者的心输出最不足,组织灌注不足，可能导致多器官衰阚和死亡。低濯注的临床症状（即四肢冰冷、少尿、意识障碍、头晕和脉压窄）和/或生化表现（即血清肌肝升高、代谢性酸中毒和血消乳酸升高）对诊断CS至关

2、重要。低血压（收缩压90mmHg）通常是CS的主要临床表现，但其并非CS的关键特征，因为收缩压可通过代偿性的血管收缩（使用或不使用血管收缩药物）来代偿，尽管代价是组织灌注和气合进步受损。美国心血管造影和介入学会（SCAI）将CS分为5期（表1）:风险期（atrisk）、开始期（beginning）n典型期（c1.assic）恶化期(deteriorating/doom)和终末期(extremis)0值得注意的是，SCA1.分期是一个动态过程，与初始评估相比，CS发作后24h进行评估更适合预测患者的死亡率，表ICS的SCA1.分级CS患病率因其定义和临床环境而异，约占方心衰表现患者的2%-5%0

3、急性心梗后心室衰竭仍然是CS最常见的原因，尽管在过去20年中急性心梗导致的CS发生率有所下降，但其仍是CS最主要的原因。无论是急性心梗导致的CS还是非急性心梗导致的CS,均应进行正性肌力药物和血管收缩药物治疗，以解决心肌功能下降和低血压的问题.正性服力药物疗法儿茶酚胺类药物和磷酸二酯版HI（PDE-III）抑制剂均可通过增加细胞内Ca2,浓度来增加心肌收缩力，鉴于此，它们乂被归为靶向钙离子的正性肌力药物、图1血管收缩药/正性肌力药的药效学作用注：-和。-肾上腺索能受体刺激之间的平衡决定了儿茶酚胺的主要作用。压力-容量环说明了先前心脏功能正常的患者发生CS时的血流动力学情况，可导致心室容量和充盈

4、压力增加，收缩力和每搏盘减少（右移）。心脏功能正常，导致心室容积和充盈压力增加，收缩力和每搏量减少（右移）。主要通过增加平均动脉压（MAP）（血管升压药）、增加左心室后负荷（Ea）的药物可导致曲线进一步右移（蓝线）。相反，具有纯变力特性（增加EH）的药物可使曲线左移，同时增加收缩力和每搏盘（红线）。1多巴胺多巴胺是一种内源性中枢神经递质，在生物合成过程中是去甲肾匕腺素的前体，自20世纪70年代以来一直被用FCS治疗（静脉注射）。低剂fit多巴胺（3gkgmin）可促进冠脉、肾脏和肠系膜等的血管扩张并增加流向这些组织的血流电。中等剂量多巴胺（3-10ugkgmin）可激活肾上腺素受体，促进去甲肾

5、上腺索的和放，抑制突触前交感神经末梢的再摄取，从而增加心脏收缩性和时变性，系统血管阻力（SVR）轻度增加。在较高的输注速率（10-20gkgmin）下，多巴胺主要作为-肾上腺素能激动剂，导致外周血管收缩。多巴胺使用或导致一些副作用，尤其是高剂肽多巴胺应用，包括诱发快速心律失常，减少内脏及肾脏灌注，以及更罕见的并发症，如抑制垂体前叶激索的释放，T细胞活性的紊乱，以及化学反射敏感性和呼吸活动的改变。2去甲M上朦索去甲肾上腺索是一种交感神经合成、储存并释放的内源性儿茶酚胺，可作用于5-肾上腺索能（强效）和仇-肾上腺素能受体（中效），是一种非强效的血管收缩剂。去甲肾上腺素可能会因后负荷增加而降低心脏功

6、能障碍患者的心输出并且具彳J变时特性。去甲肾上腺素主要应用于严重的脓毒性休克和CS,常规剂量为0.02-1.0g(kgmin)的速度输注,并以0.1gkgminh的速度开始逐渐减量。与所有其他儿茶酚胺类药物相同，去甲肾上腺素也可能发生心动过速、心肌缺血和心律失常等不良反应，但由于去甲肾上腺素的血浆半衰期较短(5-10min),因此很容易以浓度依赖的方式进行控制。基于现有循证证据，ESC指南及ACC/AHA指南推荐，去甲肾上腺素作为CS和显著低血压时的血管升压药。03%上腺素肾上腺索是种内源性儿茶酚胺，可通过5-受体依赖性血管收缩，及其与-受体结合增加血管阻力指数(SVR)低剂量时，肾上腺素对B

7、-肾上腺素能受体的作用占主导地位，随着剂砧的增加，对5-受体的作用增强“当剂成达到03-05wgkgmin时，被认为是高剂量，但并未强制定义休克的肾匕腺素最大剂量。高剂量和长程肾上腺素应用可通过损伤动脉壁或刺激心肌细胞凋亡，导致心脏毒性的发生。除此之外，肾上腺素还可促进房性心律失常和室性心律失常的发生，导致乳酸水平升高，从而对患者造成损伤。OPtimaCC试验显示，与去甲肾上腺素相比，肾上腺素与更高的难治性休克发生率相关。观察性研究也显示，肾上腺可增加死亡风险。鉴于此，不推荐肾上腺素作为CS的一线药物。尽管如此肾上腺素仍在心脏骤停中发挥关键作用。PARAMEDIC2试验显示，肾上腺索应用可显著

8、提高院外心脏骤停患者的30天生存率C04多巴蛤丁胺与其他儿茶酚胺类药物不同，多巴酚r胺是一种人工合成的、2-肾上腺素能受体激动剂，也是一种强效的促血管收缩剂，且具方较弱的变时活性。在低剂量(5gkgmin)下，多巴酚丁胺可具有轻微的血管舒张作用；在剂量较高(15gkgmin)时，其可增加心脏收缩力，但不会对外周阻力产生很多的影响。然而，在更高的输注速率下，多巴酚丁胺的血管收缩功能逐渐占据主导地位。多巴酚丁胺通常以每小时0.1gkgmin或I6小时0.5gkgmin的速率开始减:ft。在多巴酚胺应用中，同样可观察到心动过速、心肌缺血、心律失常的发生，特别是在剂附15ug(kgmin)时。除此之外

9、，其还可导致嗜酸性粒细胞增多和发热，但由于血浆半衰期短，这些不良反应通常快速改善。05硝酸二抑制剂米力农是一种非儿茶酚胺类iE性肌力药物，在20世纪90年代初引入临床，用于晚期心衰和CS治疗。米力农可通过抑制PDE-In负贡降解环磷酸腺甘(CAMP)的於1.来增加细胞内CAMP的数量，从而增强心肌收缩力。另外，米立农还具方松弛心肌的特性，可改善舒张功能；还可增加心率，但程度不如多巴酚丁胺。米力农的剂量他围为0.0625-05ugkgmin,半衰期较长，如果出现低血压或心律失常等不良反应可持续数小时。米力农经肾脏代谢，严重肾损伤患者应谨慎使用，但值得注意的是，现有证据不但不显示米力农可损伤肾功能

10、，且提示米力农治疗可改善肾功能，与米力农类似，依诺昔酮也可抑制PDE-I11,使细胞内的CAMP水平升高。依诺昔酮也可用于CS治疗，且除具有肾上腺素能作用外，还可增加心脏指数。由于PDE-III抑制剂具有协同血管舒张的作用，因此不应联合使用,也不能与左西溢旦联合使用。06左西式旦左西孟丹是一种钙增敏剂，可通过对心肌肌钙送白C的直接作用来增加心脏收缩力，但并不影响心室舒张功能；其为具有心肌保护作用。除此之外，左西孟旦还具有变力作用，对心室-动脉耦合、外周血管舒张也具有积极作用，从而增加组织灌注、抗晕厥作用和抗炎作用。左西孟旦相关研究多集中于晚期心衰患者，在治疗CS中的经验有限“研究显示，左西孟旦

11、的耐受性良好，但左西激且对CS患者生存率影响的数据尚不明确，相关研究证据的总体质房有限，存在很高的偏倚和不精确风险，因此无法得出任何疗法优于其他疗法的结论。其它潜在治疗药物O1.Istaroxime（伊司催后）伊司他胎是雄烯二胡的衍生物，可通过双重机制发挥作用：通过抑制Na*/K*-ATP酶活性，导致细胞内Ca?.和心肌细胞收缩性增加，产生变力作用（与洋地黄类药物相似）；通过激活SERCA2a的促松弛作用，促进Ca三再摄取，改善心肌松弛，并潜在地降低心律失常风险。动物试验显示，伊司他历在晚期心衰的狗中可产生强大的松弛-正性变力作用。与经典的CAMP依赖性正性变力药物不同，伊司他胎可在不增加心肌

12、耗氧地或心率的情况下发挥其作用.Horizon-Hf研究在急性心衰患者中证实了这些结果。呕吐和输液部位疼痛是伊司他同用药主要的副作用。02血管紧张素II血管紧张素II是肾素-血管紧张素-醛固崩系统的组成部分，具有多种生理作用，包括直接血管收缩、心脏重塑、增强交感神经系统、释放血管加压素、调节口渴机制和假固酮稀放等。在近期发表的CS相关试验中，血管紧张索11展示了令人鼓舞的数据。BanSa1.等的研究也表明，血管紧张素11与平均动脉压（MAP）改善、血管升压药需求减少和不良事件减少相关。在急性失代偿性心衰相关CS患者中，院前应用血管紧张素11还可能与肾素-血管紧张素-酹固耐系统抑制剂的作用逆转相

13、关。血管紧张素11的不良反应发生率较低，常见副作用包括头痛、胸部压迫感、消化不良、停药后直立性低血压及哮喘发作期间支气管收缩加重。血管紧张素H可快速降解，其在循环中的半衰期约30s,在组织中的半衰期可延长至15-30min。03管加压索血管加压素在感染性休克中已被广泛研究，但几乎没有证据支持其在CS患者中的应用。在CS患者中，血管加压素可作为心动过速、肺动脉高压及左心室流出道梗阻患者的替代药物，但由于心脏收缩力增加可加重左心室流出道梗阻，并进一步损害正向血流，因此使用具有变力特性的血管升压药(如去甲肾上腺素)可能是有害的。然而，由于缺乏血管加压素在CS患者中使用的可嵬数据，因此暂时不建议其在C

14、S患者中应用。04Procizumab循环二肽基肽酪3(cDPP3)是一种参与血管紧张素11和脑啡肽降解的俄白施近年来，有学者发现其与炎症、血压调节和疼痛调节等病理生理过程相关。动物试验也表明，cDPP3可显著改善心脏收缩力，具有负性变力作用。Procizumab是一种靶向cDPP3的特异性抗体，在急性心衰小鼠模型中进行的试验显示，其可迅速改善心脏功能和肾脏血流动力学状况，同时降低氧化应激和炎症风险；但其在CS患者中的潜在作用仍有待进一步评估。05一氧化气合成抑制剂一氧化朝(NO)合成施活性过高，可导致No水平，从而引起不适当的全身血管舒张、进行性全身和冠脉灌注不足及心肌抑制。NO合能抑制剂可抑制NO合防活性，已被证明在难治性AMI-CS患者中有效。然而，在TRIUMPH试验中，尽管进行了血运重建，但ti1.arginine并没有降低难治性AMI-CS患者的休克持续时间、30天和6个月的死亡率。亚甲蓝(MB)是一种血管内皮细胞中的No合福抑制剂，可导致No释放减少和系统血管阻力指数(SVR)增加“目前认为，对标准治疗无反应及合并分布性休克的CS患者，可以考虑使用MBoMB给药剂量可为1-2mgkg,高剂量用药(通常7mgkg)时，可产生不良反应，如高铁血红蛋白血症、急性溶血性贫血及对肺功能的有害影响