居民电子健康档案首页基本内容（试行）.docx

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1、居民电子健康档案首页基本内容（试行）国家卫生健康委办公厅国家中医药局综合司国家疾控局综合司2024年6月一、引言居民健康档案是基本公共卫生服务面向城乡居民提供的一项基本服务内容，在为居民提供全生命周期健康管理服务中发挥着基础性载体作用。居民电子健康档案首页基本内容（试行）按照“最小够用”原则，基于标准统一、分级管理、自动采集、跨域互联的技术要求，对居民电子健康档案首页的基本概念、基本内容和信息来源提出了明确规定。二、基本概念居民健康档案是居民各类健康服务过程的规范、科学记录，贯穿整个生命过程，是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的基础信息资源。居民电子健康档案指电子化的居民健康档案，是关

2、于居民个人健康状况的信息资源库。该信息资源库以计算机可处理的形式存在，由居民本人授权使用。居民电子健康档案首页是将居民电子健康档案中的重点健康信息依据统一标准动态提取形成的档案概要，是居民电子健康档案的主数据和主索引，是居民电子健康档案跨区域互通共享和规范查询的基本要求与基础支撑。三、基本内容依据国家基本公共卫生服务规范（第三版）和WS365-2011城乡居民健康档案基本数据集有关要求，居民电子健康档案首页的基本内容由个人健康标识、个人基本健康信息、卫生健康服务活动记录等信息构成。参考表单附后。（一）个人健康标识个人健康标识是按照统一技术标准和业务规则在各相关业务应用系统（如慢病管理、妇幼保健

3、等）中生成的原生客观标签，可自动推送到居民电子健康档案首页，具有动态更新不可随意更改及可追溯等特点。包括但不限于妇幼人群、老年人群、慢病或重点疾病、法定传染病、体重状况及血型等标识类型，主要用于支持医疗卫生机构快速、精准识别重点健康管理对象，精细化开展有关医疗健康服务。（二）个人基本健康信息主要包括人口学信息、社会经济学信息、紧急联系人信息、建档信息、家庭医生签约信息、基础健康信息、医疗费用支付方式等内容。个人基本健康信息反映了个人固有特征，内容相对稳定、客观性强。（三）卫生健康服务活动记录卫生健康服务活动记录是指居民个人因疾病或健康问题所接受的相关卫生健康服务活动基本情况的简要记录，通过时序

4、排列，能够直观反映居民个人的健康和疾病问题以及所接受的针对性卫生健康服务或干预措施的基本情况。主要包括服务时间、服务机构、服务类型、主要健康和疾病问题、医学报告、服务费用等内容。四、信息来源居民电子健康档案的信息内容主要来源于各类卫生健康服务记录。居民电子健康档案首页及档案全量信息的收集应融入到医疗卫生机构的日常服务过程中，实时产生、主动抓取，依托区域全民健康信息平台实现相关卫生健康服务业务系统与电子健康档案首页管理平台间的动态数据交换和共享利用，减轻基层医疗卫生机构工作负担。附表居民电子健康档案首页（参考表单）个人标识上0-6岁4童慢病/直点疯病65岁及以上老年人口孕产均：口低风除-3,口较

5、高风口高风除口嬴血压2型糖尿病口糖卒中口冠心病脑血管病后遗症口慢性阻塞性肺疾病哮咕口尿毒症口恶性肿用口严康情樽部理口地方病_口职业病_口失能口失智口先天吟形法定传染扃tt肝炎口其他法定传染病一体？势里山刎ABOjbSt口低口舌常口短电口肥辞AB0.B口不详RH.SiDRh阴性DRh阳性口不详姓名性别口男女口未说明的性别E未如的性别出生口口口口年口月口口日迁件类里迁件号码工作单位/学校哥货出生地民族口汉族口少数民族健康档案管理状态：口在管口央访口死亡健康档案编号：档案管理机构名称档案管理机构电话家庭医生签约口是口否家庭医生姓名家庭医生电话本人电话紧急我系人姓名与本人关系电话姓名与本人关累电话常住

6、类型口户籍户IS地让口拿户箱常住地址文化程度口研究生大学本科口大学专科和专科学校口中等专业学校口技工学校口高中口初中口小学口文官或半文直口不详取业口党的机关、国家机关、怦众团体和社会组织,企事业单位负责人专业技术人员。办事人员和有关人员社会生产限务和生活反务人员口农、林、牧、渔业生产及辅助人员口生产制迨及有关人员口军队人员口不便分类的其他从业人员口无职业口学生羚娟状况口未婚口巴婚口丧偈口未说明的婚姻状无医疗费用支付方式口城镇职工基本医疗保险口城乡居民基本医疗保险口医疗救助口商业医疗保险口公费口由费口其他个人健康根务凭证凭证类空凭证冬发机构凭迂答发时何凭迂有效期过敏史口无口药物过敏：1育W素2磷

7、朕3斑取亲1其他药物过敏口食甥过敏口其曳过量泰建史口无口化学品港期口财税班往史疾病!1无2有：名爵.时间/名称时间/手术1无2有：名磐时间/名称时何/外伤1无2有：名钵.时间_/名称_时便J输Ifa1无2有：，卓因时间/原因时间/预防接种史口无口有：名你时间/名称时可家旗更父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/参照“个人健康标识”中的“慢梢/重点疾统”选项遗传病史口无口有：疾病名称残疾情况口无残疾口视力残疾口听力度痍口肢体残痍口智力残疾口精神残痍口其他残疾卫生健康服务活动记录（接续页）卫生健康服务活动记录代芬时间尔芬机构IR务类型主要健康和疾翕问题医学报告JR务费用填表说明：1 .本表用于建立居民电子健

8、康档案首页时填写或从已有系统中提取生成，并在与健康档案管理状态对应的“口”内标识（用“J”或颜色填充等，下同）。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改。2 .个人健康标识：一般由居民电子健康档案首页管理平台联接各相关业务应用系统（如电子病历、慢病管理、妇幼保健等）自动提取形成。其中，孕产妇妊娠风险按照国家关于加强母婴安全保障相关工作规范评估和对应标识；体重状况按照成人、儿童、孕产妇等人群体重相关行业标准判定和对应标识。3 .出生日期：根据身份证件上的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写在“口”内，如20200101。4 .身份证件：可选填居民身份证、居民户口簿、护照、

9、军官证、驾驶证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、港澳居民居住证、台湾居民居住证及其他法定有效身份证件，并填写相应证件号码。5 .工作单位/学校：根据居民实际工作情况填写。如果为学生，此项应填写学校名称。6 .民族：少数民族应选填具体民族名称，如蒙古族、回族等。7 .档案管理机构信息：根据居民在常住地址的建档情况填写档案管理机构名称与电话。8 .家庭医生信息：根据居民实际签约情况填写此项，如果选择“是”，应填写家庭医生姓名与电话。9 .紧急联系人信息：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名、与本人关系、电话。10 .常住类型：在与常住类型对应的“口”内标识，如果选择“户籍”，还应填写户

10、籍地址。I1.文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高文化程度或现有水平所相当的文化程度。12 .医疗费用支付方式：可以多选，如有其他医疗保障信息，请在其他栏注明。13 .个人健康服务凭证：凭证类型包括出生医学证明、健康证、残疾证、电子健康卡、医保电子凭证、社会保障卡等，应列出个人健康服务凭证的凭证类型、凭证签发机构、凭证签发时间和凭证有效期。14 .过敏史：有则在对应的“口”内标识，并填写过敏物质。可以多选。15 .暴露史：在与暴露对应的“口”内标识。可以多选。16 .既往史：(1)疾病：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明

11、确诊时间。对于明确诊断的疾病都应以医疗卫生机构的正式诊断结果为依据。(2)手术：填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。1 3）外伤：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。2 4）输血：填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。17 .预防接种史：有则在对应的“口”内标识，并选填具体疫苗名称和接种时间。18 .家族史：指近亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的慢病或重点疾病，参照个人健康标识中的慢病/重点疾病选项。19 .遗传病史：有则在对应的“口”内标识，并选填具体疾病名称。20 .残疾情况：在与残疾

12、情况对应的“口”内标识，如有其他未列出的残疾情况，请在其他栏注明。可以多选。21 .卫生健康服务活动记录：（1）服务时间：卫生服务的业务发生时间，如门诊就诊时间、入院时间、高血压随访时间等。（2）服务机构：该次提供卫生服务的业务机构，包括1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；2）妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心；3）社区卫生服务中心、社区卫生服务站；4）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；5）疗养院；6）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；7）诊所、中医诊所、中医（综合）诊所、中西医结合诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、

13、卫生保健所、卫生站；8）村卫生室（所）；9）急救中心、急救站；10）临床检验中心；11）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；12）护理院、护理站；13）医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心；14）其他诊疗机构。3）服务类型：该次卫生服务所属业务类型，如居民健康档案管理服务、家庭医生签约服务、儿童保健、妇女保健、疾病控制、疾病管理、医疗脓务、中医药服务、健康咨询和科普等类别。（4）主要健康和疾病问题：该次接受相关卫生服务过程中记录和发现的主要健康或疾病问题，如就诊诊断结果、随访结论等本次服务的结果或定性说明。（5）医学报告：该次业务活动产生的医学报告名称。（6）服务费用：按照医疗费用支付方式填写费用数额。注：居民电子健康档案首页基本内容的各项数据定义及值域代码标准由TYS365-2011城乡居民健康档案基本数据集等卫生行业标准具体规定。