流动、留守儿童基本情况登记表.docx

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1、附件1流动儿童基本情况登记表儿童基本信息姓名性别出生日期民族公民身份号码是否登记户口是口否口户籍地址XX省（自治区、直辖市）XX地（市、州、盟）XX县（区、市、旗）+详细地址现居住地上海市XX区+详细地址共同居住人父母双方口父母一方口其他监护人口居住登记办理居住证口暂住登记未登记居住类型自购房口出租房屋口其他口离开户籍地日期年月日来现居住地日期年一月一日监护情况较好口一般口较差口父或母或其他监护人无监护能力口父或母或其他监护人监护能力不足口填报单位：（盖章）填报日期:无人监护口就学情况学龄前口小学口初中口高中口中等职业教育特殊教育口无就学能力口失学口就读学校是否学校寄宿是口舌学业状况在读口辍学

2、口休学口毕业口结业口肄业口健康状况健康口残疾口重病口慢性病口心理/行为异常口免费接受基本公共卫生服务0-6岁儿童健康管理服务在户籍地接受口在居住地接受未接受口036个月儿童中医药健康管理服务在户籍地接受在居住地接受未接受口纳入医保情况纳入户籍地医保口纳入居住地医保口未纳入医保口残疾类别无口视力残疾口听力残疾口言语残疾肢体残疾智力残疾口精神残疾口多重残疾（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）残疾等级无口一级口二级口三级口四级口父母基本信息父亲母亲公民身份号码公民身份号码联系方式联系方式户籍地址户籍地址现居住地现居住地他护基信息其监人本总姓名与儿童关系公民身份号码联系方式户籍地址现居住地家庭生活家庭

3、困难情况无口低保家庭口特困家庭口低保边缘家庭口刚性支出困难家庭口防止返贫监测家庭口其他接受康复救助情况是口否口情况生活保障情况无口低保口特困口急难社会救助口孤儿基本生活保障口事实无人抚养儿童基本生活保障口残疾人两项补贴口生活无着流浪乞讨人员救助口慈善帮扶其他口附件2留守儿童基本情况登记表填报单位：（盖章）填报日期：儿童基本信息姓名性别出生日期民族公民身份号码是否登记户口是口否口户籍地址上海市XX区+详细地址现居住地上海市XX区+详细地址监护情况较好一般口较差口父或母无监护能力受委托照护人照护能力不足口无人监护口健康状况健康口残疾口重病口慢性病口心理/行为异常口免费接受基本公共卫生服务06岁儿童

4、.健康管理服务已接受口未接受口()一36个月儿童中医药健康管理服务已接受口未接受口纳入医保情况已纳入医保口未纳入医保口残疾类别无口视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口智力残疾口精神残疾口多重残疾口(多重残疾的需列明多个具体残疾类别)残疾等级无口一级口二级口三级口四级口接受康复救助情况是口否口就学情况学龄前口小学初中口高中口中等职业教育特殊教育口无就学能力失学口就读学校学业状况在读辍学口休学口毕业口结业口肄业口是否学校寄宿是口否口父母基本信息父亲母亲公民身份号码公民身份号码联系方式联系方式户籍地址户籍地址现居住地现居住地父母双方同时外出是口否口父母一方外出、另一方无监护能力是口否口委托照护状况有无受委托照护人有口无口与啰斜睛%3联系方式受委托照护人姓名公民身份号码户籍地现居住地家庭生活情况家庭困难情况无口低保家庭口特困家庭口低保边缘家庭口刚性支出困难家庭口防止返贫监测家庭口其他生活保障情况无口低保口特困口急难社会救助口孤儿基本生活保障口事实无人抚养儿童基本生活保障残疾人两项补贴口生活无着流浪乞讨人员救助口慈善帮扶其他口