工 伤 认 定 申 请 表.docx
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1、编号:H伤认定申请表申请人:受伤害职工:申请人与受伤害职工关系:申请人联系电话:填表日期:湖北省人力资源和社会保障厅印制职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系人及电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述(可附页)申请事项:申请人签字:年月日(本栏目由受伤害职工或者其近亲属、工会组织填写)用人单位意见:经办人签字:(公章)年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:年月日负责人签字:(公章)年月日备注:填表说明1 .用钢笔或签字笔填写,字体工
2、整清楚。2 .申请人为用人单位的,在首页中清人处加盖单位公章。3 .受伤害都位一栏填写受伤害的具体案住。4 .诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初珍时间填写。5 .受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。6 .申请人提出工伤认定申请时,应当出具受伤害职工的居民身份证,提交医疗机构出具的职工受伤害时初诊珍断证明书、职业病珍断证明书或者职业病诊断婆定书等医学文件:职工受伤者或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有
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