养老机构入住评估意见表、老年人健康档案表.docx

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1、附录A（资料性）服务流程图附录B（资料性）入住评估意见表姓名性别II出生日期社工评估意见签字（盖章）年月B医疗许估意见签字（盖章）年月日康复评估意见签字（盖章）年月日营养评估意见签字（盖章）年月日护理评估意见签字（盖章）年月HW估出长意见签字（盖章）年月B附录C（资料性）入住老年人健康档案表C.1基本俅康情况表表C.1基本健康情况表姓名性别出生日期籍3贝民族汉族2少数民族血型型2B型30型4AB型RH阴性：I否2是文化程度文盲及半文盲2小学3初中4高中5中专6大专及以上7不详职业工人2离退休者3农民4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工9学生10其他婚姻状况已婚2未婚3离婚4丧偶

2、5分居药物过敏史无2有：暴源史无有：2化学品3毒物4射线Ii(I,为高血压2触尿病3冠心病4恶性肿病5脑卒中6copD7结核病精神分裂症9肝炎10其他确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月确诊时间年月确证时间年月确诊时间年月无4C无I无家族史父亲母亲兄弟姐妹子女高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿痛5过敏史6精神分裂症结核病8肝炎9脑卒中10先天畸形11其他遗传病史无2有：疾病名称有无残疾无残疾2听力残3言语残4肢体残5智力残6眼残7精神残残疾证号表C,2体格检查表姓名性别出生日期内容检查项目症状1头筋2头型3心悸4胸闷5胸捕6慢性咳嗽7咳嗽8呼吸困雄9名饮10多版I1.体重12乏力13关节肿痛14视

3、力植期15手房麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹汨20恶心里吐21眼花22耳鸣23其他：致血咳血少尿水肿一般状况体湿C脓搏次/分呼吸次/分血压身高厘米体重腰围J里米BM1Kgm五视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼听力1听见2听不清或无法听见口腔、鼻部资体皮肤、JJiIK1正常2黄染3苍白淋巴结1未敢及2WITh3,WSJ4其他肺桶状掰：I否2是呼吸音：1正常2异常罗书：1干性2湿罗白心脏心率：次/分心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：I无2有腹战包块：1无2有肝大：1无2杓牌大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2侧3双刈不对称4双他对称肛门指诊1正常2触笳3包块1其他前列腺I1正常2异常其他

4、表C3生活方式和用药情况表姓名性别I出生口期内容检查项目生活行为习惯体育锻炼股炼频率I年天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯I荤素均匀2羊食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6喏糖吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟，己戒烟3吸烟开始吸烟时间岁卜或烟时间岁吸烟盘平均每天吸烟支饮酒史饮酒频率I从不2偶尔3姓常4郁天是否戒酒I未戒酒2己戒酒，戒酒时间一岁开始饮酒时间岁I是否醉酒1否2是伏泅贵平均每次饮酒两主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4函酒生活方心理状况1紧张2抑郁3焦虑，1其他遵医行为I良好2段3差职业映海史I无2有（具体职业,从业时间年）接触毒物种类1化学品2毒物3射线有无防护措施1无2有居住环境家中煤火取暖1否2是己有一年家庭成员吸烟1否2是长期居住地1城巾2农村口期：医生签字：附录D（资料性）适应期服务跟进记录表护理中元：房间号：护理殴别：入住口期:姓名：性别：年龈记录时间:记录项目RWI天数白班夜班1234567注：根据老年人实际情况，适应期可延长至15夫3。*.附录E（资料性）护理跟务计划表姓名I性别r护理等级：级时间照护服务项目早盘上午下午晚间护理要求