沈阳市城镇职工基本医疗保险参保就医指南.docx

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1、参保缴费按照中华人民共和国主席令第三十五号中华人民共和国社会保险法以及沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）等文件要求，做好医疗保险经办业务。参保范围政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）。凡在我市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业、外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户及其职工、退休人员和在沈阳就业的外籍员工。经办流程经办时间：用人单位医疗保险的参保申报日期为每月1-15日（法定节假日除外），业务期内办理当月人员增减变动等业务。经办流程：1 .参保单位当月无人员变动的医疗及生育保险费核定（1）网上核定：单位登

2、录沈阳市政务服务网，找到“医保网上服务”进入医保网办业务登录界面，登录“国家医疗保障公共服务平台-网上服务大厅”；也可以登录沈阳市医疗保障局网站，在“单位办事大厅”中点击“登录政务服务网进入医保网上服务”跳转到政务网登录。成功登录“国家医疗保障公共服务平台网上服务大厅”的单位，确认当月无人员变动的，于当月15日12时前，提出核定申请，核定成功后，即可在网上打印当月申报核定单。（2）窗口核定：参保单位于每月1-15日（法定节假日除外）至医保中心在业务窗口提出核定申请，由工作人员为其打印当月申报核定单。（3）自助一体机核定：参保单位于每月115日（法定节假日除外）可使用设在医保中心的自助一体机进行

3、核定申请，核定成功后，可在自助一体机上打印当月申报核定单。2 .参保单位当月有人员变动的医疗及生育保险费核定参保单位可选择以下三种方式办理缴费核定：（1）网上核定：参保单位在办结当月人员变动业务后，于当月15S12时前，登录“国家医疗保障公共服务平台-网上服务大厅”，并提出核定申请，核定成功后，即可在网上打印当月申报核定单。（2）窗口核定：参保单位于每月1-15日（法定节假日除外）到医保中心业务窗口办理人员变动，并确认当月再无人员变动后，提出核定申请，由工作人员为其打印当月申报核定单。（3）自助一体机核定：参保单位于每月115日（法定节假日除外）到医保中心业务窗口办理人员变动，并确认当月再无人

4、员变动后，可使用设在医保中心的自助一体机进行核定申请，核定成功后，可在自助一体机上打印当月申报核定单。注意事项用人单位应于每月规定时间内办理申报核定手续，并应至税务机关按月足额缴纳医疗及生育保险费。缴费比例及缴费基数政策依据：沈阳市人力资源和社会保障局等四部门关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点有关问题的通知（沈人社发【2017】63号）。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。按照用人单位参加职工基本医疗保险和生育保险的缴费比例之和，确定用人单位以在职职工上年工资总额的8.6%比例缴纳；在职职工以本人上年工资收入的2%比例缴纳。用人单位以在职职工上年度工资总额为缴费基数，新设立的用

5、人单位以上月发放的工资总额为缴费基数；用人单位人均缴费工资低于上年全市全口径平均工资或者无法认定工资总额的，以上年全市全口径平均工资为基数缴纳。在职职工以本人上年工资收入为缴费基数。新参加工作的职工以本人上月工资收入为缴费基数。职工本人工资收入高于上年全市全口径平均工资300%的，以上年全市全口径平均工资的300%为缴费基数；职工本人工资收入低于上年全市全口径平均工资60%的，以上年全市全口径平均工资的60%为缴费基数。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费年限政策依据：关于执行省医保待遇清单职工医保缴费年限的通知（沈医保发【2022】1号）、沈阳市人力资源和社会保

6、障局沈阳市财政局关于调整沈阳市城镇职工基本医疗保险最低实际缴费年限的通知（沈人社发【2016】17号）、沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）、关于执行V中华人民共和国社会保险法有关医疗保险问题的通知（沈人社发201193号）。参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为满25年，自2016年4月起本市最低实际缴费年限每年递增一年，逐步调整为15年。具体执行办法是：2016年3月31日前办理养老保险退休审批的沈阳市城镇职工基本医疗保险的参保人员，其医疗保险最低实际缴费年限应满5年。2016年4月1日至12月31日期间办理养老保险退休审批的参保人员，医疗保险最低实际缴费年限调整为6年

7、，2017年1月1日至12月31日办理养老保险退休审批的参保人员，医疗保险最低实际缴费年限调整为7年，以此类推，至2021年医疗保险的最低实际缴费年限调整为11年，2022年1月1日（含1月1日）以后达到我市职工医保规定退休年龄的职工参保人员，需要缴纳的最低实际缴费年限调整为10年。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低缴费年限的，可选择以上年度全市全口径平均工资为基数，按照8%比例一次性缴足所需保费，其费用全部纳入统筹基金，自次月起享受退休人员医疗保险待遇；也可以继续按月缴费，享

8、受在职人员医疗保险待遇，待缴足基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限后，自次月起享受退休人员医疗保险待遇。已参保单位破产、关闭或者注销时，其退休人员未达到基本医疗保险最低缴费年限和实际缴费年限的，需要一次性缴足。待遇起始时间政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）、沈阳市人力资源和社会保障局等四部门关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点有关问题的通知（沈人社发【2017】63号）。用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费由单位自行解决

9、。用人单位参加生育保险并按时缴费的，参保缴费次月起可享受生育医疗费待遇。用人单位女职工参加生育保险且分娩或实施计划生育手术时连续缴费满10个月（含）以上并继续缴费的，可享受生育津贴待遇。注：参保人员按规定享受门诊规定病种待遇、门诊统筹待遇、住院待遇和家庭医生等待遇，具体待遇可登陆沈阳市医疗保障局网站（）查询或拨打沈阳医保服务电话024-12345-17咨询。个人账户构成及划账比例政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）、关于执行V沈阳市城镇职工基本医疗保险规定有关问题的补充通知（沈劳社发【2009】13号）、沈阳市人力资源和社会保障局沈阳市财政局关于调整城镇职工基本医

10、疗保险退休人员个人账户划账基数等有关问题的通知（沈人社发2013109号）。用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统筹基金和个人账户。个人账户的构成：1 ,在职职工个人缴纳的基本医疗保险费。2 .用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分。3 .个人账户中的利息。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以在职职工本人上年月平均工资为划账基数，45周岁以下（含45周岁）按0.8%的比例计入，46周岁以上按1.5%的比例计入。退休人员每年6月份当月应发的实际退休费作为当年7月至第二年6月的划账基数，低于社会平均退休费的，按照上年社会平均退休费作为划账基数。6月

11、份退休费为预发养老金的退休人员，养老金确定后，再予以调整补划。退休人员的划账比例按退休人员的实际年龄段划拨。退休人员的定额划账部分是从参保人员自享受退休人员医疗保险待遇次年起，在按比例划账的基础上，每年7月份进行划拨，具体情况如下：退休人员实际年龄划账比例（%）退休费调整部分定额划账（年）50周岁及以下4.630元51周岁-60周岁5.240元61周岁-70周岁5.850元71周岁-75周岁6.460元76周岁-80周岁6.470元81周岁-85周岁6.480元86周岁-90周岁6.490元91周岁及以上6.4IOO元个人账户资金使用政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第

12、7号）个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。大额医疗保险费政策依据：关于印发沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险管理办法的通知（沈医保发【2019】151号）、关于调整沈阳市城镇职工大额医疗费用补助保险费征收方式的通知（沈医保发【2022】10号）。参加城镇职工基本医疗保险的单位及职工，均应同时参加大额补助保险。大额补助保险费按每人每年132元缴纳，其中用人单位缴纳66元，参保人员缴纳66元（已一次性是缴退休参保人员大额补助保险费的除外）。破产、关闭及注销的

13、用人单位退休人员，全部由个人缴纳。在职职工由用人单位代扣代缴，退休人员个人应缴纳的大额补助保险费，从其医疗保险个人账户扣缴。已参保人员大额补助保险费按年征收，即每年1月份一次性缴足一个年度的大额补助保险费，此后新参保或接续参保的在办理医保缴费时一次性缴足一个年度的大额补助保险费。大额补助保险年度最高支付限额为45万元。企事业单位补充医疗保险政策依据：沈阳市城镇职工基本医疗保险规定（沈阳市人民政府令第7号）。用人单位在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的同时，可以建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额5%以内的部分，在成本或者费用中列支。关于补缴政策依据：关于参加医疗保险有关问题的通知（

14、沈人社发【2010】127号）、关于执行V中华人民共和国社会保险法有关医疗保险问题的通知（沈人社发【2011】93号）。2009年6月底前未按规定参加职工基本医疗保险的用人单位，从2009年7月起补缴医疗保险费；用人单位新录用人员、2009年7月后新成立的用人单位，未按规定参保的，从应参保之月起补缴医疗保险费；用人单位参保时瞒报或漏报的人员，从本人应参加医疗保险之月起，由单位、个人补缴医疗保险费。用人单位未按规定办理医疗保险登记的，由医疗保险经办机构核定其应当缴纳的医疗保险费。2011年6月30日之前，以2009年度全市社会平均工资为缴费基数进行补缴；2011年7月1日后，补缴最低缴费基数为欠

15、费当期执行全市社会平均工资（2019年7月1日后执行全口径平均工资）。已参保但欠费的用人单位按原核定基数进行补缴。未按时足额缴纳医疗保险费问题政策依据：关于执行V中华人民共和国社会保险法有关医疗保险问题的通知（沈人社发201193号）。用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，由医疗保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。个体工商户参加医疗保险问题政策依据：关于执行V中华人民共和国社会保险法有关医疗保险问题的通知（沈人社发201193号）。有雇工的个体工商户按照用人单位方式参加职工医疗保险。医疗保险待遇参保人员持本人社会保障卡或医疗保险卡（持医疗保险卡则需同时持有效身份证件），可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡交定点医疗机构留存（持社会保障卡办理住院手续后，医院应将社会保障卡返还本人），并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付的部分，由沈阳市医疗保障服务中心与定点医疗机构进行结算。门、急诊待遇急诊：因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医