县医保局2024年上半年工作总结.docx

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1、县医保局2024年上半年工作总结2024年上半年,在县委、县政府的坚强领导下,县医保局全面然彻党的二十大、二十届二中全会精神和习近平总书记关于医疗保障的曳要指示批示精神,坚持以人民健康为中心,以党的建设为统领，以商质做发展为H标，以告委迩视、县委巡察招改为契机，紧紧困绕“三医”协同发展和治理，研究制定2024年全县医疗保障工作要点仙深化医保“五大工程推动全面深化诙革、精细管理服务、数据提质赋能,全力保基本、兜底纹、促公平、防风险、优股务,促进群众医疗保障鲂爪提升,推动医保事业商历旧发展.现珞工作开展情况汇报如下：一、工作开展情况（一）以开展党纪学习教育为契机，全面加强党的建设1 .强化理论就装

2、，深化理论学习做肓.持续学习费彻习近平总书记垂要讲话也要指示精神，汉真落实中央主题教向总结会议楮神，is一步巩固拓展主鹿数向成果，扎实开展党纪学习教育，通过专题讲座、研讨交流、在线学习等多种形式,进一步强化纪律意识。建立健全长效机制,把党纪学习教育焕发的精气神转化为攻里克难.干事创业的实际行动，2 .强化廉政建设，打造“清廉医保”品牌.坚持以“零容忍”的态度开展正风甜纪，严格制行党风廉政建设“三个责任”。深入贯彻二卜届中央纪委三次全会及省、市、县纪委全会精神,再格落实中央八项规定及其实施细则精神。结合党纪学习教行，常态化开展廉政教评和警示教育,不断增强党员干部廉洁自律意识.筑牢拒腐防变的思想防

3、线.深入开展群众身边腐败和不正之风专项整治、医药领域腐取问胭集中整治等,持之以恒纠治医保领域“四风”问题,推动“清廉医保”建设。3 .产格it任落实，筑牢意识秘防线落，:则法工作主体责任，加强对意识形态工作的组织领导,定期研究我向意识形态工作.重点抓好意识形态领域风险隐患防控，牢牢把握正确舆论林向.注Hi维护网络意识形态安全，利用政府网站、微信公众号簪平台,枳极传播正能附，弘扬主旋律，为单位发展首造良好的舆论环境。（二）以保障群众医保将遇为根本，持续增进艮生福祉1 .将温保障程中有升.一是高顶状推进全民参保，技至2024年5月底.县基本医疗保险参保308138人（其中职工医保参保47069人、

4、城乡居民参保261069人）。：是鹤本医保主体作用发挥明显，城乡居民、职工将本医保政策范用内住院费用报销比例分别达72.32%和81.70%.公分员黑疗补助试行平稳,门诊共济保障机制反映良好三是大病保险减负功能增强.职工大额医疗补助70人次、119.24万元:城乡居民大病保险报销5617人次、1322.17万元，有效减轻大病患者医疗负担。四是医疗救助托底保原，落实分类资助卷保政策，202-1年度资助特困人员1606人（含孤儿70人八低保对象8621人、防止返贫监测对象267人，医疗救助资助金额累计支出360.94万元：特困人员、低保对象、防止返贫监测对象医疗总费用3472.61万元，城乡居民基

5、本医保报能2044.40万元，大病保险报销335.28万元，医疗救助班佥支由713.-12万元，实际补偿比达89.93%.2 .医药厦务成效显着.是专项0（付缓解资金周转压力。完善医保其金国用2024年专项Bi付集中采购药品738.1万元,其中城多居民医保基金608.09万元,职工医保基金130.01万元.二是考核激励调动工作积极性.对全县参与国家组织药品集中采购的医保定点医疗机构开展了专项考核，根据考核结果，拨付激励资金358.8818万元，其中城乡居民医保基金279.09万元、职工医保基金79.79万元。三是培训调度提升工作质效。组织相关医疗机构召开了2023年度家组织案中采购药品医保结氽

6、激励资金分配与被考核通报会议.并指导部署r2024年度集采工作.同时,咨促医疗机构召开了集采工作内部专项培训会议，提升政策执行水平.3 .医保茶金秋健运行.加强基金预算省理、运行监糖、风嗓预警和缄依评价，常态化开展基金运行分析,2024年15月，职工医保基金收入8441.07万元,支出5257.42万元,当期基金结余3183.65万元,累计结氽53余5.28万元,可运行49个月:城乡居民医保基金总收入26634.90万儿.支出9462.47万元,*诩痴余2782963万元，可运行三）以守护医保茶金安全为目标，加大若金监管力度1 .政府推动形成共管合力.县政府分管县长牵头召开供保城金监管工作联席

7、会议，研究部署2024年医保基金违法选规何时专项整治工作.统一步调,协调六部门联合印发县2021年医保基金违法违规问题专项整治工作方案？，深化“三医联动”监管协作机制，医保、市监、卫健开展联合检查2次,检查定点医药机构15家,多部门信息共享成效明显，为日用死亡人员参保信息、隐瞒第三方责任违规报销等风险漏洞拧紧“阀门”.2 .宣传引导营造自治狼固以现金监督埃山立传月活动为契机,广泛开展打击欺诈脏保政策宣传。通过召开新闻发布会、举办政策培训、街头广场集中宣传、线上新媒体宣传等多种途径，广泛宣传基金监管法律法规和医保政策，增强定点医药机构行业自律意识和参保人员自觉遵规守法意识,营造出基金监管同参与、

8、守好群众“救命钱”的良好氛附.3 .IC向监管增强警示震假.落实全市基金监管“蓝盾行动”,完成2023年度6家：级医疗机构信用评价工作，落实分级分类管理措施.,有序推iSH1.点领域专项整治和全摄靛现场检费工作,目前已对3家医院开展垂定医学领域医保违法违规问题专项整治，全覆盖现场检查医药机构66家.部署开展定点医疗机构违法违规使用医保基金自查自刿工作,对2021年5月以来的医保问应全面自查整改.2024年上半年,通过各欲各类检查、自杳自纠,共计追回医保菸金87.48万元（含违约佥），中止医保眠务协议3家，哲停拨付医保费用5家,约谈整改22家，医保医师扣分处理7人次.（四）以深化改革创所为动力，

9、推进医保发展高项量1 .推动落实“高效办成一件.一是建立社保一医保一税务“厅联办”专窗在全市率先建立社保一医保一税务”一厅联办”机制，通过县行政服务中心专悦为卷保对象提供个人社保医保涉税事项“一厅联办“，实现关联事项集成办，方便燃费人“一站式快办社保医保缴费业务.二是深入推进“新生儿出生生育待遇享受“集成办”工作.向卫健部门发送关于加强相关人员伯恩共享的函3.按月推送当月变动的新生儿信息.通过12健部门提供的新生儿名总，与医保系统参保数据进行比对，换推是否存在异地参保、未参保等情况,并枳极动员监护人及时为新生儿参保，切实提升全县新生儿参保率.同时第查推送生有保险.生育津贴待遇等相关信息,保障参

10、保人员权益，三是积极推动退休职工参保工作.向人社部门发送E关于加强相关人员信息共享的函3，按月推送当月变动的退休人员信息.并根据人社部门提供的退休人员名维，与医保信息系统参保数据进行比时，梳理退休时医保烟费情况，分已满澈费年限和未满缴费年限两种类里，向退休人员发送短信，提醒参保对象及时办理终身医保.2 .深入推进医保支付方式改革根州市豺统部M于4月2日开展DRG点数付费特新单议、专项稽核病例评审工作，并在5月中旬前完成数据上报工作，拟定2023年度县基本医疗保险区域总额预算管理卜的疾病珍断相关分批点数付费年终清算方案争，6月份全而完成年终清尊工作.在征求卫他部门和全县基层医疗机构的基础上.制定

11、并印发M县城乡居民基本医疗保险日间病床按病种付费工作实施方案（试行）,进一步促进分级诊疗、支持嘱层医疗机构健康发展，工探索医药价采工作创新.枳极与卜级上管部门沟通、汇报,推进县中医院引进上海市“中药饮片浓缩汤剂“，便进我县中药饮片的使用和推广.积极探索建立集采中选产品外的比价采购机制,提高医保基金使用效率.目前已征求医疗机构意见,初步确定/试点药品和生产企业.（五）以提高朦务水平为感点，创优暖心医保及务1 .便民JR务水平持埃提升，群众需求“应办尽办”金持续提升“I1分钟医保服务网”质效水平.与中国由I；政合作在基层邮政网点增设医保便民服务点，服务网点更广泛：扎实推进服务事项网上办、掌上办.门

12、诊慢特病网上中报工作便民效应明显，基本实现慢利物办证应办尽办，截至2021年6月12日，全县通过网上申报门诊慢特病7290人，己通过审核并成功办理慢特病证6455人，参保查询、基本医保参保、医保关系转移等事项实现线上办理.二是异地就医直接结算率大帼提升.参保人员可通过国家医保服务APP、微信公众号、备案专设1拖3等多种方式进行异地就医备案.保障患者异地就医直接结算更方便，同时，县内1-1家医院已接入跨号联网定点医疗机构，外地参保人员在我县相关定点医疗机构就诊也可H接结算,2024年15月份,全县踏省H按结算率提升至82.3%,同比增长27%.三是信息化助推群众就医更便捷.医保电子凭证使用率提升

13、至50%以上.格动支付在县中医院先行上筏使用，有效被少群众腐11结豫排队等待时间.2 .践行“四下基层”优良传统，医保政策应宜尽宜是借助“村晚”、技能培训班、义珍、各类主题亢传活动等平台,结合打击欺诈骗保宣传月、异地就医直.接结豫宣传活动，多途径、多主体、多维度开展医保政策宣传.二地在村镇服务大厅、广场等醒目位置张贴，村组网格群广泛公布三级医保网格电话，医保眼务实现全天候应答，三是践行“四下基层“优良传统，制定县医保政策宣讲活动方案，包保领导每季度深入锹（街遒、村（社区）1次及以上，宣传调研参保、慢性痛证办理等工作同时已开展“医保政策宣讲进基层”大讲堂3次.二、存在同意回顾2024年上半年工作

14、，虽然取得了一些成效，但依然存在一些知板.（一）基层使用医保基金占比过低.2024年1至5JJ,全县住院病人共26299人次、使用基本医保基金9283.87万元，但仅有，1家乡镇卫生院收治住院病人60人次、使用基本医保基金73.07万元，另有5家乡制卫生院无住院病人.（二）医保基金外流相对产外游病人较多，医保技金外流现象产申，2024年1至5月,职工医保县域外住院人次占比为36.21%,统筹基金使用占比为64.18%：城乡居民医保县域外住院人次占比为27.82%,统筹基金使用占比为51.13%.（三）现有菸金监管力量仍然不足O余家定点医药机构全网前检查时间紧、任务很，2024年上半年尚未达到“

15、时间过半、任务过半”的检查计划安排.医保违法违规行为的隐蔽性、复杂性.致使基金监管工作仍然长期面临较大挑战（四）信融化短板指标依然明显E管hIv电Gkkf1.用刈支付使用率较2023年进步明显.但与市内先进县市区相比差拒仍然较大,下半年面临较大的赶超压力.三、下一步工作安排（一）聚焦IS办J1.务提质增效.持续强化行风建设，进步强化服务理念，提高服务标准.优化服务程庠，持续推动“高效办成一件事”，提升医保便民眼务实效,继续发挥基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”制度对低保对象等困雄群体的梯次减负作用，确保资助参保、大救医疗费用监测等政策落实落细，防止因病致贫返贫.同时，加强基层医保经办唳务

16、能力培训，切实提升旗层医保经办服务水平：充分运用“15分钟医保服务圈”建设成果,不断提升人民群众医保体验感、获得零和满意度.（二）聚焦基金监管“匐行动”计划.而效推进全年定点医药讥构全发篮检杳任务.偷保检在效!K完成下半年高值耗材、日间病床两个专项领域整治，抓好特定领域医保装金使用规范提升.配合做好市级交叉互查,派人参与省级飞检,以查代训.提升基金监管能力和水平.以“:医联动”赛管为基础深化多部门联合监管效果.紧盯反坡出现的整改不到位间鹿，加大处罚力度，完成13件行政处罚案件办理，增演警示蔻核效果，（三）聚焦信总化短板指标提升.做好先进指标的相对税定，持续紧盯长保电子凭证和移动支付使用两项后进指标,加强调度,全力攻坚.敬抓医保网络安全管理.确保不出现医保网络安全更大事件.认我研究信息化考核指标,争取在个性化加分Iii上有所突破.（四）聚焦深化Jr点（城改革指好医疗机