中国急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2023年.docx

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1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2023中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射加能力受损的一组复杂Ift床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动时埴受限），以及液体漏用（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高.是当今最重要的心血管病之一。据我国部分地区42家医院,对10714例心我住院精例回顾性调查发现,其病因以冠心病居首，其次为鬲血压，而风范性心脏阳股病比例则下降：各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能迂蝴（59%）、心律失行（13%）和猝死（13%）【小依据左

2、心室射血分数（1.VEF），心衰可分为1.VEF降低的心衰heartfai1.urewithreduced1.eftventricu1.arejectionfraction.HF-REF）和1.VEF保利的心宜（heartfai1.urewithpreserved1.eftVentricu1.arejectionfraction.HF-PEF）.一般来说,HF-REF指传统概会上的收缩性心衰.而HF-PEF指舒张性心爸1.VEF保田或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存.WEF是心衰患者分类的垂要指标，也与预后及治疗反应相关.根据心衰发生的时间、速

3、位、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰.在原有悔性心脏疾病法础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰.慢性心衰正状、体征框定1个月以上称为稳定性心衰.慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰.如失代偿突然发生则称为急性心衰.急性心衰的另种形式为心脏急性病变导致的新发心衰.心衰的主要发薪机制之一为心肌病理性重构,导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、蠲亡、自噬等的发生.如急性心肌梗死，AMI）、重症心肌炎等,二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中忏索-血皆紧张素-腔固布系统（RAAS）和交鹿神运系统过度兴奋起芾主:要作用。切断这两个关键过程足心衰有效预阴和治疗的基础2,3,根据心衰发生发

4、展的过程,从心衰的危险因素进展成结构性心脏病,出现心衰症状,直至难治性终末期心衰，可分成前心衰（八）、前临床心衰B.临床心费（C）和末治性终末期心衰D）4个阶段（表14.这4个阶段不同于纽约心脏协会（NYHA）的心功能分级.心衰是一种慢性、自发进展性疾病，很难根治，但可预防.心衰的阶段划分正跄体现了重在预防的慨念,其中预防患者从阶段A进展至阶段B,即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C.即防止出现心衰的症状和体征.尤为重要.我1心衰发生发展的各阶段阶段定义M*慢性A（闹心衰阶患者为心衰的而发危险人高血压、冠心病、神尿病患者：肥胖、心哀段）群尚无心脏结构或功能异代谢综合征患者：有应

5、用心脏毒性药物的治常,也无心衰的症状和（或）史、期酒史、风湿热史，或心肌病家族体征史者等疗自B（前临床心患者从无心衰的症状和（或）左心室肥M、无症状性心脏粉腰病、以20世衰阶段）体征，但已发展成结构性心往有心肌梗死史的患者等纪90脏病C（临床心衰患拧己彳!基础的结构性心有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐年代阶段）脏桥，以往近目前有心衰的吊:下降者等hJJU症状和（或）体征以木D（难治性患拧彳I进行性结构性心脏因心衰需反复住院，且不能安全出院已有终末期心衰病，虽经枳极的内科治疗，者：需长期静脉用药者：等待心脏移植1R大阶段休息时仍有症状,且需特殊拧：应用心脏机械辅助装置者干预的转变：从旨在改善短

6、期血液动力学状态转变为长期的修笑性策略，以改变衰翊心脏的生物学性质：从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的潺械治疗,心衰的沧疗目标不仅是改善症状、提庙生活质fft更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌武构的发展，从而降低心衰的烧死率和住院率，本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的珍断和治疗,涵盖心衰的药物及非筠物治疗.本指南在2007年役性心力衰竭诊断治疗指时间和2010年急性心力衰竭冷断和治疗指南16）的提础上，参考近年来发布的新的物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依据和原则,帮助临床医师做出医疗决策.该指南提供的仅是治疗原则,临床医

7、师在监床实践中面对行一个凡体患者时，应该根据个体化原则制定诊疗措施.本指南采用国际通用方式，对短种诊疗播物均标明了推荐类别和证据水平分缎，以利于在临床实践中正确选择.悔性心衰患者的临床评估一临床状况评估（-判断心脏病的性质及程僮1 .病史、症状及体征：详细的病史聚集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索，心哀.患者多因下列3种原因之一就诊：运动耐出降低、液体潴留以及其他心原性或非心原性疾病.均会有相应症状和体tf7.接诊时要评估容量状态及生命体征,盥测体版fit,估测预惮脓压，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困潍以及端坐呼吸，2 .心衰的常规检查：是短位心衰患者都应当做的检杳，包括以下几方面。（1

8、二维超出心动图及多普物超声I类,C级）：可用于：诊断心包、心肌或心短膜疾病。定必分析心脏结构及功能各指标，区别舒张功能不全和收缩功能不全。（S估测肺动脓乐.为评价治疗效果提供客观指标.1.VEF可反映左心室功能，初始评估心衰或有可疑心衰症状忠者均应测量，如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时，应里虹测求（I类,C级,不推荐常规反复Ki测。推荐采用改良SimPSOn法，其测录的左心室容量及1.VEF,与造影或尸检结果比较相关性较好.（2）心电图（I类，CfS）;可提供既往心肌梗死（MI）.左心室肥原、广泛心肌损#及心律失常等信息,可判断是否存在心脏不同步,包括房室、室间和（城室内运动不

9、同步,有心律失常或林疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图，（3实照室检杳：全血细胞计数、尿液分析、血生化（包括钠、钾、钙、血尿素氯、肌肝、IH僚和胆红素、血清快/总快结合力）、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等（I类,C级），应列为常规.对某些特定心衰患者应进行血色病或H1.V的筛查,在相关人群中进行风湿性疾摘、淀粉样变性、嗜珞细恂霜的渗断性检查.（4生物学标志物:血浆利钠肽旧型利钠肽（BNP）或N末端B4!利钠肽原（NT-ProBNP”测定（I类，A级：可用于因呼吸困册而疑为心衰出者的诊断和器别诊断，BNP35ng1.NT-proBNP125ng/1.时不支持微性心衰诊断，其

10、诊断故感性和特异性低急性心衰时.利钠肽可用来评估慢性心衰的严审程度和预后（I类，A级.心肌物伤标志物：心脏肌钙蛋白（cTn可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一我的危险分层I类，A级K其他生物学标志物：纤维化、炎症、制化应激、神经激索紊乱及心肌和基质型构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级）及半乳精凝集素-3（IIb类，B级）等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。（5）X线胸片（I1.a类.C级卜可5供心脏增大、肺3血、肺水肿及原有肺部疾病的C息“3.心衰的特殊核ft：用于部分需要进步明确病因的患者，包括：（1）心脏核底共振（CM

11、R）：CMR检测心腔容量、心肌质M和室壁运动准确性和可取发性较好经超声心动图检管不能做出诊断时，CMR是最好的替代影像检查.疑诊心肌病、心脏肿痫（或肿痛累及心脏）或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对笈杂性先天性心脏粉患者则是首选检杳，（2）冠状动脓造影：适用于行心绞痛、M1.或心脏停抽史的患者,也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病0（3）核案心室造影及核素心肌潴注和（或代谢显像：前者可准确测定左心室容玳、1.VEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存活怕况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定括助，（4）负荷超声心动图：运动或药物角荷试脸可检出是否存在可诱发的心肌缺由及其程度，并倘定心肌是否

12、存活,对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采用舒张性心功能仇帮试验，有一定辅助诊断价（ft.（5）经食管出声心动图：适用于经胸超声窗不终而CMR不可用或行禁忌证时,还可用干检修左心1口h1.检.但有症状心衰患者宜慎用该检查.（6）心肌活检na类，CS）:对不明原因的心肌病诊断价值有限，但.有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。（-判断心衰的程度1. NYHA心功能分级（衣2）：心衰症状严.变程度与心空功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度疥状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝时风险4,8,表2YHR心功能分级丁活动不受限.1常体力活动不引起明显的气促、暧乏或心悸活动轻

13、度受限-休息时无症状.日亡活动可引起明显的气促、域乏或心愫11活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心二瓦休息时也症状，稍有体力活动症状即加Hi.任何体力活动均会引起不适，如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为IVa圾，不能卜床并需舲脉给药支持者为IVb徼2. 6min步行试脸：用于评定患者的运动用力.6min步行距国v150m为屯度心衰15045Om为中度心衰，45Om为轻废心衰.（为断液体海箱及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分理要.短时间内体防制增加是液体漪密的可笳指标.其他征象包括颈铮脉充盈、肝效价脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿如

14、下肢和怅部水肿、胸腔积液和腹水。（四其他生理功能评价1 .有创性血液动力学检杳：主要用于严柬威胁生命，对治疗反应差的系衰娜患者，或御对呼吸困难和低血庆休克作签别诊断的患者.2 .心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导弁常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步，心脏不同步可严或影响左心室收缩功能.通常用超声心动图来判断心脏不同步.二、心衰治疗评估（-治疗效果的评估1 .NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化.2 .6min步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或评价药物治疗效果，3 .超声心动图：1.VEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标.4 .利钠肽测定：动态

15、测定能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不致9,10,11t中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的病死率12,13,降低中期（915个月）心衰住院风除14.15.故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（11a类.B级）。虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风PS均下降，但需注意，某些晚期心哀患者利钠及水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利钠肽水平，联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有&.5 .生活而此评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活侦QO1.）,Qo1.评分对住院或非住院心衰患者的生存率有预测价值16J.QO1.俄表分为普适性量表和疾病特异性盘表.最常用的挣适性好衣为36条简明健康问卷（SF-36）17,疾病特异性应变中较常用的有明尼苏达心或生活质状好衣M1.HFQ）和堪第斯城心肌病患者生活咙情状表（KCCQ）18,19哪种类型址表更适用于慢性心衰患者尚无定论.有研究显示SF-36联合M1.HFQ可预测心交患者的短期及长期病死率120J.（二疾稠进展的评估综合评价疾病进展包括：1）症状恶化（NYHA分级加%）：（2）因心衰加重雨要增加