娄底市大病保险特殊药品支付管理办法.docx

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1、娄底市大病保险特殊药品支付管理办法（试行）根据湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和计划生育委员会关于印发湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）的通知（湘人社发201627号关于湖南省大病保险特药管理服务有关问题的通知（湘人社发201644号）文件精神，为贯彻落实大病保险特殊药品待遇政策，保障大病患者医疗服务需求，结合我市实际，特制订本办法。一、特殊药品范围大病保险特殊药品（以下简称“特药）指不在现行湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和湖南省新型农村合作医疗基本药品目录之内J取寸治疗重大（罕见）疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵，且已通过谈判机制纳入湖南省大病保险支付范围的药品

2、。首批大病保险特药生产厂家、品种、规格、价格、限定支付范围等详见附件L二、保障对象特药的保障对象为参加城镇职工基本医疗保险且参加城镇职工大病医疗互助，或参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗），正常享受医疗待遇的人员中符合特药使用限定支付范围的患者（以下简称参保患者）。三、待遇标准特药的大病保险待遇（以下简称特药待遇），包括大病保险支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。（一）大病保险特药支付待遇：特药费用支付不另设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民纳入大病保险基金支付,6万元以内（

3、含6万元）城镇职工按70%、城乡居民按60%支付，6万元以上12万元以内（含12万元），城镇职工按60%、城乡居民按50%支付，超过12万元的特药费用不纳入医保支付范围。特药实际报销金额计入年度职工大病医疗互助最高支付限额或城乡居民大病保险最高支付限额。特药大病保险待遇标准将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。（二）无偿供药待遇：按照省厅与特药生产厂家的谈判约定，参保患者因治疗所需的按规定申请获得药品生产企业或慈善合作机构无偿提供的特药,大病保险不再支付特药费用。四、服务管理（-）实行特药待遇资格备案制。参保患者经诊断需使用特药治疗，须持特药责任医师（后续评估和处方开具须为

4、同一责任医师）签名确认和就诊医院相关部门意见的娄底市大病保险特药使用申请表（附件2）及有关材料向统筹区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险经办机构或大病保险承办机构提出申请，经资格审核通过后，可享受一个年度（或慈善赠药周期）的大病保险特药待遇。申请特药待遇需提供的材料：身份证（社会保障卡）复印件、相关医疗文书（基因检测报告、诊断证明、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结）等。（二）实行特药责任医师负责制。特药责任医师由特药生产企业与医疗机构协商报统筹区医保经办机构备案,原则上由相关专业中具有高级职称的医师担任。特药责任医师负责对参保患者治疗各阶段和医疗服务，包括诊断、开具

5、处方、签署转诊意败口随诊跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；负责对参保患者特药治疗流程的宣教、咨询，同时协助参保患者向药品企业或慈善机构申请无偿供药手续。特药责任医师在接诊过程中应认真核对参保患者身份,做到人、证、卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量等。经省级医保经办机构审核备案的省级医疗机构特药责任医币可承担我市大病保险参保患者就医、待遇申请、援助申报等特药服务工作，市医保经办机构确认市首批特药责任医师9名，并已报省级医保经办机构备案（大病保险首批特药责任医师名单见附件3）。娄底市市级医保经办机构确认的特药责任医UiP可承担全市大病保险参保患者就医、待遇申请、援助申报等特药服务工作

6、。（三）实行特药集中供应。特药协议药店在基本医疗保险门诊特殊病种协议药店中按照信誉好、管理规范、基础设施完备的要求，按相对集中、便于管理的原则确定。省人社厅会同省卫计厅确定国药控股湖南有限公司维安大药房等7家药店为特药协议药店。市人力资源和社会保障局会同市卫生和计划生育委员会确认娄底市中心医院、老百姓大药房连锁股份有限公司娄底康一馨长青店、娄底市众一大药房有限责任公司九亿店为首批特药协议医药机构（见附件4）。各县市区可选择上述医药机构作为特药协议医药机构，并加强管理，积极实现联网结算。（四）待遇申请流程。参保患者享受大病保险特药待遇，按娄底市大病保险特药待遇申请流程（附件5）申请。先由参保患者

7、在特药责任医师处领取（或网上下载）娄底市大病保险特药使用申请表（附件2）并填写相关内容，责任医师根据病情签署意见后报医疗机构医保部门审核盖章，由特药协议医疗机构集中向医疗保险经办机构或大病保险承办机构申报,经医疗专家评审后告之医疗机构审核结果，医保经办机构将符合特药待遇享受条件的参保患者录入医保信息系统。参保患者凭责任医师处方在协议医药机构购药。参保患者一个医保结算年度（或慈善赠药周期）内因治疗必需更换特药（包括同一通用名药品更换生产厂家），应凭相关医疗文书（基因检测、病理诊断、影像报告、不良反应报告等）、责任医师诊疗意见及情况说明,重新向统筹区医保经办机构或大病保险承办机构进行待遇资格备案,

8、经同意后特药费用方可纳入大病支付。（五特药待遇的追补。大病保险特药待遇从2016年1月1日起开始享受，各级医疗保险经办机构或大病保险承力机构要认真核对待遇追补人员相关信息，按照大病特药品种价格及援助（慈善）项目（附件1）确认的特药品种医保结算价格对医药机构的购药费用进行待遇追补。按照省级医保经办机构与特药生产厂家的谈判约定，对在省、市内医院或药店购买的特药其购买价格与医保结算价格差额部分,由特药生产企业会同医院、药店与参保患者沟通协商，可按以药抵差等方式进行差额补偿；有援助（慈善）项目的特药，申请援助（慈善）项目待遇时，参保患者2016年1月1日前购买使用且2016年1月1日后连续购药使用时间

9、、数量应合并计算，因特药谈判导致援助（慈善）项目方案有变化的，由特药生产企业制订有利于参保患者的对接方案，若继续享受原援助（慈善）项目方案，其购买价格与医保结算价格差额部分不再按上述规定进行差额补偿。未尽事宜，由特药生产企业协调援助（慈善）合作机构按便民、利民原则落实解决。五、结算方式特药结算参照门诊特殊病种管理模式,按省厅谈判确定的特药医保结算价格进行结算,超出医保结算价的特药费用大病保险不予支付。参保患者使用特药,原则上限定在特药协议医药机构购药方可纳入大病保险支付范围。参保患者在特药协议医药机构购药，只需支付应由个人负担的费用，应由大病保险支付的费用由医保经办机构或大病保险承办机构与特药

10、协议医药机构定期结算。参保患者异地购药,须经医保经办机构或大病保险承办机构备案同意后发生的合规特药费用,方可按参保地特药医保结算价及相关规定享受特药待遇，参保患者持身份证（社会保障卡）、发票及相关材料至参保地医保经办机构或大病保险承办机构按规定审核报销。六、监督管理（一）各县市区人力资源和社会保障局、卫生计生部门应严格按要求落实大病保险特药待遇，加强对特药使用情况的监测，定期评估并及时上报。（二洛县市区医保经办机构或大病保险承办机构要严格待遇准入退出机制，落实特药责任医师负责制，进一步完善管理服务措施；与符合相关资质的医药机构签订服务协议，规范特药供应管理，要将责任医师服务纳入协议医疗机构服务

11、管理范围。（三）特药生产企业应协助医疗机构加强对特药责任医师的管理、培训，特药责任医师开具特药处方后，对需注射使用的特药，就诊医院提供相应的医疗技术服务；做好参保患者申请特药援助项目的服务、管理、解释工作；协助做好参保患者省外购药服务管理工作。（四）特药协议医药机构必须认真执行特药有关管理规定和要求，加强安全管理，做好特药配售的审核、登记用药信息、配药等相关服务工作,一次配药剂量应控制在30日用量内。未按规定和要求操作，造成大病保险基金损失的，由特药协议医药机构负责赔付。（五）任何单位或个人采用欺诈、欺骗或其他手段骗取特药待遇的，按中华人民共和国社会保险法及医疗保险政策规定处理；对情节严重、构成犯罪的，将依法追究刑事责任。七、其它事项各县市区要站在服务民生、改进作风的高度，采取有效措施提高工作效率，加强监督管理，切实做好大病保险特药管理服务及特药待遇追补工作，确保参保患者的特药待遇落实和医保基金安全运行。附件：1.大病特药品种价格及援助（慈善）项目2 .娄底市大病保险特药使用申请表3 .娄底市大病保险首批特药责任医师名单4 .大病保险首批特药协议医药机构名单5 .娄底市大病保险特药待遇申请流程