一般中毒窒息事故调查报告（word版）.docx

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1、（四）间接原因分析15四、有关责任单位存在的主要问题16（一）事故单位161 .爱国劳务公司162 .为牛公司17（二）有关监管部门20I.康保县农业农村局20（三）地方党委政府211 .康保县土城镇镇党委、政府212 .康保县委、县政府21四、对有关责任人员和责任单位的处理建议21（一）免于追究刑事责任人员（1人）21（二）建议移送司法机关处理的人员（3人）22（三）对事故有关责任人员行政处罚建议（2人）24（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议26（五）对有关公职人员的处理建议（8人）26五、事故整改和防范措施26（一）提高政治站位，树牢安全发展理念26（二）依法落实企业安全生产主体责任2

2、7（三）加强各级党委、政府和部门安全监管工作282023年11月13日15时40分许，康保为牛牧业有限公司在疏通牛舍回冲管道作业时，发生一起中毒窒息事故，造成2人死亡。直接经济损失约349万元。事故发生后，张家口市委、市政府高度重视，主要领导分别作出批示指示，对该起事故提级调查。2023年11月14日，市政府成立了由市应急管理局牵头，市农业农村局、市公安局、市总工会和康保县人民政府等单位人员参加的康保为牛牧业有限公司“1E3”一般中毒窒息事故调查组（以下简称“事故调查组”），对事故开展全面调查。市纪委监委成立追责问责组，依纪依规依法对有关责任单位和责任人开展调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法

3、依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场查勘、查阅资料、调查询问、检测鉴定和专家论证等，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理意见及事故防范措施建议。经调查认定，康保为牛牧业有限公司中毒窒息事故是一起因作业人员违章冒险进入有限空间作业造成的一般生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故发生单位及相关单位概况1 .康保为牛牧业有限公司（1）资质证照情况康保为牛牧业有限公司（以下简称“为牛公司”）成立于2021年9月02日，类型为有限贲任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人为王立峰，统一社会信用代码为9I130723MA7B681Q30,注

4、册资本5000万元，经营范围：许可项目为牲畜饲养、饲料生产；一般项目为牲畜销售；畜禽收购；农副产品销售等；住所为河北省张家口市康保县经济开发区产业孵化中心2楼201。登记机关为康保县行政审批局。（2）地理位置为牛公司位于河北省张家口市康保县土城子镇胡家房村、谷丰村。（图1）g+e三f-e三rm次44d.图1为牛公司地理位置图（3）为牛公司厂区分布情况为牛公司现有标准化泌乳牛舍8栋、青贮窖7栋、干草棚2栋、精料库1栋、断奶犊牛舍1栋、哺乳犊牛舍1栋、后备牛舍1栋、挤奶厅1座、小挤奶厅1座、机械库1座、消防水池/泵房1座、固液分离车间1座、晾晒大棚1座、氧化塘4座、配套电网及水网等（图2）。现有奶

5、牛4735头（泌乳牛2111头），采用集约化养殖方式，鲜乳产量60吨/日左右。康保为牛牧北和限公司厂区布方示意Isi：1Il-H-Ui三H!AFl*：ZT-FT口IlnIZnI1.Wr41i1-rz4u11Hflg;:Ii*t*h;jIb-tI：11vI11InnIihI1111r三。石4e图2为牛公司厂区平面示意图（4）安全管理情况为牛公司设有综合部、财务部、设备部、兽医部、犊牛部、奶厅部、饲喂部、饲养部等部门（图3）,现有职工80名。每天两班生产，年生产天数365天。为牛公司成立了安全领导小组，配备1名专职安全员，负责公司安全生产管理工作。2023年1（）月4日，专职安全员离职后未及时配备

6、，临时设1名兼职安全员，兼职安全员未对公司的安全生产实施有效管理。公司制定了安全管理“三项制度”，开展了“双控”工作，但安全责任制、安全管理制度和操作规程不完善，未按河北省有限空间作业安全管理规定的相关要求，完善制定相关有限空间管理制度和操作规程，未对新建牛舍回冲管道检修井（以下简称检修井）进行有限空间管理确认，未对检修井内作业进行风险辨识和管控，未及时更新有限空间台账，未对相关人员依法进行有限空间针对性培训和开展应急救援预案演练。图3为牛公司组织架构图2 .张家口爱国劳务派遣有限公司（1）资质证照情况张家口爱国劳务派遣有限公司（以下简称“爱国劳务公司”）成立于2011年8月15日，类型为有限

7、责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为刘爱国，统一社会信用代码为911307035809593642,注册资本20()万元，经营范围：许可项目为劳务派遣服务，建筑劳务分包。一般项目为园林绿化工程施工；机械设备租赁；农业机械租赁；畜禽粪污处理利用，道路货物运输站经营等。住所为河北省张家口市桥西区祭风台街22号天河桐盛小区第8幢22-36号负二层，登记机关为张家口市桥西区行政审批局。劳务派遣经营许可证证号130703002(),住所河北省张家口市桥西区祭风台街22号天河桐盛小区8幢22-36负二层，法定代表人刘爱国，注册资本200万元，许可经营事项为劳务派遣，有效期2023年6月8日至2026

8、年6月7日，发证机关为张家口市桥西区行政审批局。(2)安全管理情况爱国劳务公司承包为牛公司回冲管道疏通工程。公司共有6名人员，刘爱国为主要负责人，公司有牛永、刘永清和杨群3名管道琉通工，设有1名司机和1名兼职财务人员。牛永相对固定，刘永清和杨群根据作业需要临时雇佣。刘爱国取得一般行业企业负责人安全生产培训合格证，刘爱国本人兼职安全管理人员。公司制定了相关有限空间管理制度、操作规程和应急救援预案，但在为牛公司疏通回冲管道作业时未落实。在为牛公司检修井作业现场未携带气体检测仪、带风筒的通风机、正压式空气呼吸器。未配备适合有毒有害气体环境作业使用的连续供风或强压通风式长管呼吸器，作业人员违规使用自吸

9、式长管呼吸器，且呼吸器长管破损漏气。（二）涉事工程项目1.粪污处理系统为牛公司粪污处理系统采用，混合池+固液分离+暂存池（中转池）+多级氧化塘工艺。牛舍内的牛粪由刮粪板刮入牛舍中间粪沟，由粪沟回冲到混合池，搅拌后经设置在混合池内的两台回冲泵（一备一用），将混合池内部分牛粪混合液经粪污回冲管道输送至粪沟北端（高位），经粪沟自流至混合池，往复循环，补充水来源于挤奶厅冲洗水。混合池内另设有两台提升泵将混合池内另外一部分牛粪混合液输送至固液分离装置，分离后的固体烘干后用于铺垫牛床，液体进入中转池储存后输送至多级氧化塘。回冲泵间断开启，固液分离装置连续运行。粪污回冲管道长度约为85（）米，采用315（P

10、E）地下埋设，埋深2.5米（图4）.彝水处坪I：2；9-图4荚污处理工艺流程图2 .粪污回冲管道疏通工程基本情况及合同签订情况2023年9月27日，为牛公司两台回冲泵全部出现故障，回冲系统停用。10月20日，回冲泵修好运行时发现回冲管道堵塞。为牛公司设备部经理刘二峰联系爱国劳务公司负责人刘爱国，商定管道疏通事宜，由爱国劳务公司承包管道疏通工程。因回冲管道较长无法直接疏通，为牛公司决定在回冲管道上分段加装软法兰连接并新建检修井，然后通过打开检修井软法兰进行管道疏通。10月26日，由内蒙古永亨建设有限公司负责开始新建检修井，计划新建8个检修井，事故发生时已建好7个检修井，各检修井间距约10()米。

11、11月7日，爱国劳务公司开始进行管道疏通施工作业。为牛公司和爱国劳务公司双方约定了管道疏通价格26元/米，未签订书面承包合同和安全管理协议，未明确双方各自安全管理职责。3 .管道疏通施工组织情况11月7日下午，爱国劳务公司派遣工人牛永和刘永清2人，使用管道疏通车对为牛公司回水管道进行疏通，为牛公司刘二峰负责具体工作安排。至11月13日上午琉通至3号检修井，疏通管道20()多米。(三)事故现场情况事故发生现场位于牛舍东侧4号与5号泌乳牛舍之间的5号检修井。检修井口径0.7米，井深3米，内径1米，回冲管距井口2.3米。(见图5)图55号检修井（四）事故发生经过2023年11月13日13时30分许，

12、牛永和刘永清完成了3号检修井的疏通工作，牛永到固液分离车间找到为牛公司工人康荣开泵试通，仍然不通。4号井在加装软连接时管道未堵塞，2人开始对5号井进行疏通作业，先抽净5号井内积水后，牛永让刘永清下井拆管道法兰螺栓。刘永清佩戴普通口罩下井，15时30分许，刘永清在拆卸完大部分管道螺栓后，因身体不适出井。牛永佩戴自吸式长管呼吸器下井继续拆卸剩余螺栓。15时40分许，刘永清发现牛永瘫倒在检修井内的管道上。刘永清先是喊来附近作业的焊工龚福来，让其下井救人，龚福来未同意反让他下井救人，刘永清未下井，随后，刘永清电话通知爱国劳务公司送货司机赵具敏，请公司联系为牛公司领导派人救援并前往附近维修车间求助。正在

13、张家口市区与赵具敏在一越的为牛公司设备主管刘二峰同时得到消息，立即电话通知维修车间工人卞其岭去现场了解情况。刘永清赶到维修车间减卞其岭等人前去救援时，未告知井下具体情况，仅说有人晕倒在井内。卞其岭喊上工友王举刚分别骑电动三轮车赶往事故现场。卞其岭先到现场。王举刚到达后，看到卞其岭已经下井站在梯子上给牛永系安全绳，并听到卞其岭说了一声“不行”，就顺着梯子向上爬，刚爬到井口，就朝后倒下掉入井底。(五)人员伤亡和直接经济损失情况事故造成2人死亡，直接经济损失约349万元。二、事故信息接报及应急处置情况(一)事故信息接报及响应情况2023年11月13日15时40分许牛永中毒事故发生。事故发生后，刘永清

14、先是城来附近作业的龚福来协助救援，随后前往附近维修车间喊人救援。15时44分，刘永清通过微信语音通话告知爱国劳务公司司机赵具敏。赵具敏立即告知身边的为牛公司设备主管刘二锋。15时45分，刘二峰电话通知卞其岭前往事故现场了解情况。15时46分，刘二锋电话向为牛公司经理王立峰报告。王立峰接报后赶往现场，途中安排公司财务经理姜瑞拎拨打120报警电话并报告康保县农业农村局，15时54分为牛公司综合部经理兼安全管理员宋颖打通120救援电话并与姜瑞玲一同赶往事故现场。15时52分，王立峰到达现场组织救援。16时06分，姜瑞玲电话向上级公司负责人孙国志报告。16时07分，刘二锋电话通知爱国劳务公司负责人刘爱

15、国。16时10分，宋颖打电话向土城子镇卫生院副院长刘艳春求救。16时22分，孙国志电话向康保县扶农公司负责人孙振祥报告。17时39分，孙振祥电话向康保县应急管理局局长赵金瑞报告。17时42分，孙振祥电话向康保县农业农村局局长黄广报告。19时08分，康保县应急管理局局长赵金瑞向张家口市应急管理局电话报告，并于21时37分通过国家应急指挥综合业务系统上报事故情况。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，15时46分，为牛公司经理王立峰接到设备主管刘二锋电话报告后，立即携带安全绳赶往事故现场。同时，电话通知饲喂部经理孙佳，并让财务经理姜瑞玲拨打120报警。15时52分王立峰到达现场。孙佳和铲车司机李军等人已在现场开始救援。先由孙佳系好安全绳，戴上口罩刚下到检修井内，感觉呼吸困难，便立即上来。随后，王立峰系上安全带戴上口罩，憋着气顺着梯子下到井内。到井下看到卞其岭左脚挂在梯子上，右脚搭在牛永身上。王立峰用安全绳拴住卞其岭左小腿，同时拉着卞其岭右腿，在井上人员配合下把卞其岭拉上检修井。王立峰上来后，安排现场人员给