急性呼吸困难床旁肺超声诊断规范专家建议（附图表）.docx

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1、急性呼费困难床旁肺超声卷断规范专家建设(附图表)肺超声近年来发展迅速，由重症医学专业率先应用肺超声技术作为重症监护病房患者床旁诊断与评估的影像学工具，在国内外已有多年实践经验1-5。近10年来，中国重症超声研究组(CCUSG)将重症超声技术与重症医学理念深度融合，制定一系列指南共识、操作规范和诊治流程6-10),极大推动了我国重症超声技术的发展。在重症病房外，普通病房突发呼吸困难患者仍不少见，其早期快速诊治是临床难题C超声医师开展床旁肺超声检查是种针对多学科、多专业疑难杂症快速诊断的有效措施，极大提升了对急性呼吸循环衰竭患者的诊治效率，为临床抢救提供指导方向11-13)。鉴于目前肺超声检杳方法

2、、诊断思路与报告书写尚未在超声专业内形成普遍共识，为进步推动该技术的完善，河北省医学会超声分会、河北省医师协会超声医师分会、河北省超声医学质眼管理与控制中心和河北省预防医学会超声专业委员会在整合国内外相关文献及多年实践经验基础上，征求国内专家意见，形成本建议。第一部分肿超声检杳基破1. 1探头逸界使用凸阵探头(15MHz)扫查深层肺组织，使用高频线阵探头(3IOMHZ)检查胸膜。1.2体位检查前胸壁、恻胸壁肺区建议平卧位(床头高度。30),检杳背部肺区建议坐位或侧卧位。无法改变体位的危重患者，取平卧2. 2直微型B线、融合型B线、局灶性B线和弥漫性B线12条B线无病理意义；3条相互分离的B线为

3、微型B线；相互融合、界限不清的B线为Ii合型B线；B线仅见于时部12个肋间隙为局灶性B线；B线在多个肋间隙连续出现为弥漫性B线2. 3脚膜搏动征(PleUraPUISe丽Blr搏动征(IUngpulse)总膜搏动征指壁层胸膜随心跳呈同频率微弱搏动感，可经二维及M型超声观察，其临床意义是排除气胸口3,17,20;”搏动征是指实变的肺叶随心脏搏动而搏动C2. 4脚膜滑动征QUngsliding)和窗布征(CUrtainsign)膜滑动征指呼吸时脏层胸膜与壁层胸膜发生滑动，代表肺通气。胸膜滑动征消失常见于气胸、胸膜粘连、严重肺通气不足、肺顺应性极低等情况。曹布征指肺一肝(或肺一脾)交界区在呼吸时，肺

4、底发生往返运动，代表肺F界移动度。2. 5”实变(Iungnsolidation)”实变指肺叶呈实性组织样回声，提示肺泡腔气体几乎完全吸收。根据肺实变范围分为大叶性肺实变、局灶性肺实变等；根据肺实变病因可分为渗出性肺实变、胸腔积液压缩性肺实变、阻塞性肺不张等。2. 6碎片征(fragmentsign)动态支，管征(dynamiCbronchial8ign)和管态支气管征(StatiCbronchialsign)（3）C模式：一侧肺扫杳以肺实变为主。进一步可分为CI模式（胸膜下同灶性肺实变）、C2模式（大叶性肺实变，其内回声杂乱不均，可见较多碎片征及动态支气管征，无或少量胸腔积液，见于大叶性肺炎

5、）、C3模式（大量胸腔积液导致肺叶压缩，呈均匀实性回声）和C4模式（肺容积减小，回声尚均匀，静态支气管征，无或少量胸腔积液，见于肺不张乂27。（4）复合型模式：一恻肺的不同区域存在多种病理状态，超声可见多种征象并存，可酌情记录为A-B模式、B-C模式等0注:A.呼气末;B.吸气末图1费气过程诱发Iir超声气一液往返征示意图第三部分床常见急性哼毁困宸Bhe声表现与9断建议3. 1肺炎超声诽断肺炎指细菌、病毒等病原体侵犯肺叶或支气管导致炎性渗出引起的病变，临床表现为发热、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等，严重者可导致严重低孤血症甚至休克，需机械通气、血管升压药等治疗。超声征象及修断建议：注:A局部肺泡

6、炎性渗出;B.局灶性肺炎(B线)与周围正常肺充气(A线)并存;C.肺炎渗出不均匀，局部小范闱胸膜下肺泡塌陷呈实变;D.大范围肺叶炎性渗出呈实变。图2炎常见超声表现3.2IIr水肿超声诊断肺水肿指肺毛细血管内液体渗漏至血管外，超出淋巴何流代偿水平，导致肺间质及肺泡液体增多34。肺水肿可分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿：心源性肺水肿继发于左心功能不全(左心室充盈压、肺静脉压及肺毛细血管静水压增高)产生的肺水肿；非心源性肺水肿根据病因可分为渗透性肺水肿、感染性肺水肿、神经源性肺水肿和高原性肺水肿等。超声征象及修斯建议：(I)B线。心源性肺水肿多为连续性、弥漫性B线，胸膜线清晰光滑，随呼吸可见滑动30

7、,35;肺源性肺水肿以急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)常见，B线分布无规律性，呈多发同灶性或弥漫性渗出，胸膜线随病变轻重表现为轻微或明显不均匀36-37,见图3。(2)肺实受。心源性肺水肿出现肺实变多为胸腔漏出液压缩肺叶所致，肺叶受压，容积减小，回声尚均匀;ARDS肺实变为肺泡渗出增多导致，回声杂乱不均，可见多发碎片征及支气管征，伴少地或无胸腔积液36,38-40。3.3 间质性肺疾病(inte8titita11ungdisease,I1.D)/的间质舒雉化超声诊断I1.D指以弥漫性肺泡炎性反应及间质纤维化为病理基础，肺疾病反复慢

8、性迁延和间质纤维自我修变，形成不可逆性的肺组织重娴，肺间质呈微痕性增厚，严重者或晚期可致肺间质呈纤维化改变143-44。超声征象及诊断建议：(I)B线：肺间质病变多以B线为主，B线密集程度、累及范围等与I1.D病变程度相关。(2)特舁性膜线：该病变可导致胸膜下间质呈不均匀或微痕性结构改变，超声可见脏层胸膜下方弥漫的、不规则的颗粒状强回声，胸膜线显示不清或连续性不完整45-46。(3)轻症I1.D可表现为局部(早期以肺底常见)B线，胸膜线不均匀;典型弥漫性肺间质纤维化可表现为双肺弥漫性B线及胸膜卜.间质异常，B线数量和胸膜线特征与I1.D严重程度相关，见图4。注:A.结缔组织病相关间质性肺疾病(

9、I1.D);B.轻度I1.D的胸膜线;C.重度弥漫性肺间质纤维化的胸膜下间质呈典型颗粒状表现。图4间质性Bt疾病及Nr间质舒维化超声表现3.4 气胸超声诊断气的指“膜应异常，体填充47超声征象及诊断建议：（1）胸膜后方蚌星尾征、B线及肺实变，以及胸膜滑动征、胸膜搏动征、海岸征均为排除诊断气胸的超声征象【48-49,见图5A.（2）肺点征和平流层征为气胸的特异性征象。肺点征提示局限性勺胸，患侧气胸未完全将胸膜分高;单肺完全显示平流层征及胸膜无滑动（无肺点征）提示患侧气胸完全包裹肺组织，两层胸膜完全分离，见图5B。（3）肺超声可定位引导穿剌，发现肺点征时，无胸膜滑动征的侧（气胸侧）为穿剌安全区;当

10、单侧肺为完全平流层征时（该侧均为安全区），选择高位进行穿剌引流20。肺超声无法对气胸定量评估，仅能测最气胸在胸壁的投射范围，但无法确定其深度。注：A.M型超声示心电图R波后胸膜同频搏动，可排除气胸；B.气胸在M型超声显示为平流层征。图5/Iwe声表现3 .5慢性阻塞性Mf疾病(ChrOniCobstructivepulmonarydisease,COPD)超声诊断COPD是种以小气道慢性病变为基础，以肺残气量增加、肺总量增加为特点的持续性气流受限的慢性疾病。CoPD急性加重期可出现喘憋、咳嗽、呼吸困难等临床表现。超声征象及浊断建议:(I)A线。CoPD以肺气肿为主要韧理特点，无渗出性病变，双肺

11、以A线为主。与健康肺的区别在于，COPD患者由于肺容量过度膨胀和潮气量减低，其肺一肝(或肺一脾)交界区较健康人位置更低，其胸膜滑动征、商帘征和膈肌移动度较健康人变弱50。(2)B线或肺实变：肺部感染是COPD急性加重期主要诱发因素，可见局部B线或肺实变51,见图6。注：慢性阻塞性肺疾病(CoPD)与正常肺均以A线为主。COPD的胸膜滑动征和窗帘征均减弱，肺一肝交界区卜.移，急性加重期合并感染时可见局部B线。图6慢性阻塞性肺揍病超声表现4 .6肺检室超声诊第肺栓塞指各种栓子脱落致肺血管阻塞，以血栓常见。严重者可出现胸痛、咯血、呼吸困难甚至休克等临床表现C5 .超声征象及怜斯建议：（I）A线。肺血

12、管通路阻塞急性期无渗出性病变，双肺以A线为主。（2）局部血管完全栓塞可引起其支配区域肺梗死，临近胸膜的肺梗死知（周围型）表现为胸膜后方楔形不规则低网声区，无血流信号，应用超声造影可与肿瘤、炎性病批鉴别;远离胸膜的肺梗死灶无法经超声发现13。（3）肺栓塞通过短时间内增加肺动脉压力（右心室后负荷）而引起肺源性心脏病，需结合心脏超声，典型征象为右心室扩张、右心室收缩功能降低且收缩期加速时间延长、室间隔矛盾运动、左心室短轴“D字征”、肺动脉频谱异常等征象，并筛杳下肢深般脉有无血栓，综合诊断52-54o6 .7胸腔积液超声诊断胸腔积液指壁层和脏乂胸膜之间液体积聚，根据病因可分为漏出（见于充血性心力衰竭、

13、肝硬化等）和渗出性（见于肺及胸膜炎性病变、恶性肿痫、结缔组织病等）55。超声征象及珍斯建议(1)典型征象C不规则的均匀无Pl声，少微时仅局限性于肋间隙或肋膈角,大量时可致肺叶压缩呈实性蛆织回声56-57,见图7A、B(2)特殊征象。渗出液可见积液内浑浊的点状回声漂浮;多个线状回声提示分隔形成;液气胸可见积液内不稳定气体强回声，见图7C(3)超声可定位引导穿剌,观察肺叶位置选择安全穿刺区158-59。注：A.肋膈角少量胸腔积液，未压缩肺组织；B.大量胸腔积液致肺组织受压；C.胸腔积液浑浊，内见气体样不稳定强PI声，诊断为液气胸.图7胸腔积液超声表现7 .8急性解费困难Bl超声应用流程面对床旁突发

14、不明原因呼吸困难时，要求肺超声检查医师对体位选择、操作流程、征象解读和诊断思路有着清晰的认识，以便快速完成诊断与评估，为临床医师提供准确的诊疗决策建议参考床旁危重解救困簟的K急”超声评估(assessmentofbedsidecriticallydyspneainemergencyoflungultrasound,ABCDE-1.US)流程图(见图8)。图8床旁危重呼吸困难的紧怎肿超声评估(ABCDE1.US)流程图第四部分声超声报告书写述设由于肺脏器官较大，急性呼吸困难可能是单一或两种以上肺疾病并存。检杳时应仔细扫直各肺区并记录局部征象，整合十二分区做出整体诊断“4.1扫查区域描述采用十二分

15、区法进行扫杳，应记录左/右侧前胸壁上/下区、侧胸壁匕/下区和背部/卜区，如左侧前胸壁上区可简写为1.l区、右侧背部产区可简写为R6区等。4.2脚膜线超声描述胸膜线描述应包含静态和动态两部分42,60。(I)B态征象：应描述胸膜线外观是否清晰光滑、有无增粗、连续性是否完整、两层胸膜是否密闭等，还应描述异常征象是同灶性或弥漫性，见图9.需注意：由于胸膜较薄，超声往往难以辨别是胸膜本身病变（胸腴结节、胸膜炎等）还是胸膜下间质病变（肺间质纤维化等）使其与胸膜线产生不均匀界面反射，因此建议使用“胸膜线”进行描述。（2）动态征象：观察呼吸过程中胸膜滑动征强、弱、正常或消失；怀疑气胸时应朝患者屏气，观察方无胸膜搏动征。4.3 Mr超声描述（1）态征象：A线、B线、肺实变、液性暗区等。B线应区分离散型（肺间质病变）和融合型（肺间质和肺泡均病变）；各征象均需描述范件I,即局灶性、弥漫性、多发性等;肺实变内应记录回声是否均匀、有无碎片征、动态/静态支气管征等。（2）动态征象：观察呼吸时征象变化，A线应结合胸膜运动观察有无肺点征，M型超声观察有无平流层征；B线随呼吸滑动强弱与肺泡通气行关，应酌情记录；肺实变随吸气发生气一液往返征或动态支气管征提示肺炎22、静态支气管征提示阻塞性肺不张，应酌情记录。4.4 Blr超声诊断书写（1）明确诊断病例，应报告“左侧