非中医类别医师学习中医培训申请表.docx

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非中医类别医师学习中医培训申请表培训单位名称培训负责人联系方式学校学校层次（专科、本科）已开设的中医临床专业（中医学、中西医结合等）医疗机构医院等级中医类别高级职称医师人数联合培训单位（无可不填）单位名称学校层次/医院等级临床实践单位名称负责人联系方式医疗机构等级高年资中医类别主治医师及以上医师人数培训计划培训类别（一年/两年）计划培训人数培训时间理论培训：年月一年月临床实践：年月-年月培训基础（曾主办的有关西学中培训情况培训方案（请依据非中医类别医师学习中医培训方案及培训大纲制定培训方案、平时考核方案，并作为附件）培训条件（包括教学场地、教学设施、培训管理部门及专职管理人员等）师资队伍（包括数量、来源、学历、职称、从事专业等整体情况；所有师资基本情况应作为附件）培训学员（包括数量、来源、学历、职称等整体情况：所有学员基本精况应作为附件）申请单位意见主办堆位负责人签字盖章年月日联合单位（如涉及）负责人签字盖章年月日（省直单位无需填写）地市中医药行政管理部门意见负贡人签字盖章年月日省中医药管理局意见盖章年月日