血液净化中心医院感染管理质量评价标准.docx

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1、血液净化中心医院感染管理质量评价标准评审项目分值内容要求现场检查或现场提问一、分区布局、设施设备符合相关要求（10分）5分血液透析室（中心）应遵循环境卫生学和感染控例的晚则，做到布局合理、分区明确、标识清粉、功能流程合理，满足工作需要I清洁区域包括：治疗准的富、水处理间、清洁库房，配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公空和生活区：潜在感染区域包括：透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣宅：污染区域包括：透析器史用间、污物处理空及洁具问。一项不符合要求押1分，扣完为止.5分血液透析治疗空应合理设巴庚务人员手卫生设施，短个分隔透析治疗区域均应配置洗手池、非手触式水龙头、洗手液、速干

2、手消强剂、干手物AA或设备.于卫生设施的位置和数fft的满足工作和感染控制的褥要.透析治疗室用个血液透析床/椅间距不小于1米.水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的1.5倍.项不符合要求扣1分,扣完为止。二、设置医院礴染管理质控小组并履职（15分）3分a本科室医院感染管理小组，人员相对固定并知晓相应职成，处不符合要求扣1分，扣完为止。5分仃针对血透的医院雪染管理规章制度及标准操作爆程，符合临末实际且修if及时.相关规章制度至少包括:爪液透析室（中心）照染防控的组织机构和至员培训制度、医护人员FlJ.生制度和无Ia操作制度、展疗机构相关感染控制及消毒隔离断度、医疗机构相关感鎏监测和报告制度、

3、传染病患者附离耨度.传染病新发、播散报告制度、设的设施及一次性使用医疗物丛的管理制度、透析液和透析用水短量监测制度、麻虏管理例度、医疗,废物管理制度、职业安全防护制度，一处不符合要求扣1分.扣完为止。3分每月进行医院感染质量控制的自查，对发现的问遨有改进措施.一项不符合理求拼1分.扪完为止.4分相关人员知啧底架管理规澈制度及标掂悚作规程.每一提问,回答错误扣1分，扣完为止.三、落实监测相关要求（30分）15分1、透析患者传染病标志物监测首次开始血液透析的患.若、由其他血液透析空（中心）转入或近期接受血液制品治疗的患者，必须在透析治疗物进行乙型肝炎病毒丙组肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检住

4、.推荐同时检测HBV-DNA和HCV-RNA,透析中的内型肝炎病毒（HcV-RNA）检测结果转阴愚行的管理符合要求.首次开始血液透析的患者、由其他血液透析完中心）转入、既往或现患肺结核的患者，应进行胸部X税和/或肺部CT,以及结核感染标志物检查.呼吸道传染病疫情期间，透析前应拉测患者体福，发热患者应进行相关呼吸道传染病桧查.建立忠者病历档案,在排班表、病历及相关文件上对合并传染性疾病的患者作明确标识，首次开始HIl液透析的忠者、由其他血液透析室（中心转入成近期接受血液制品治疗的患者，即使血魂性传染疾病标志物检测明件至少3个月内垂奥检测传染病标志物.长期透析的忠者应征6个月检衣1次乙出肝炎筋毒、

5、内型肝炎病毒、梅毒蝶旋体及人类免疫战陷柄毒标志物,保留原始记录并登记.存在不能解林的肝脏转也做异常升高的血液透析出若，应Itt行HBV-DNA和HCV-RNA定室检测,血液透析空（中心）出现乙型肝炎病毒标忐物（HBsAg或HBV-DNA）或丙型肝炎病毒标志物，HCV抗体或HCV-RNA）阳转的出者，应立即对密切接触者（使用同台也液透析机或相邻透析单元的忠拧）进行乙型肝炎病语或丙型肝炎病毒标志物（抗原和/城抗体）检测.包括HBV-DNA和HCV-RNA枪测；检浏阴性的思者应3个月内心及检测，建议乙组肝炎病毒易感（HBsAbWJitD患者接种乙型肝炎病毒疫苗。建议丙型肝炎患者进行药物治疗。I、一项

6、不符合要求扣1分.扣充为止。5分2、透析室物体表面和空气监测年月对透析室空气、物体、机密表面及部分医务人员手抽样进行病原微生物的用养监测.保留咏始记录,建立登记表.2、一项不符合要求扣1分.扪完为止.10分3、透析用水和透析液监测每年每台透析机应至少进行1次透析液的细菌和内毒素检测,透析用水和透析液培养方法参照血液透析及相关治疗用水3(YYO572-2O15)标准规衽执行，可选朴胰化战白腺葡Q由(TGEA)培养茹、R2A我养琼用培养班或其他确认他提供相同结果的培养基,不能使用爪球脂培笄基和巧克力琼脂培笄基.推荐17231C的培养温度和7d的培养时间,应仗用能试剂法测定内毒素，或其他确认能提供相

7、同姑果的检浏方法.每月1次进行透析用水和透析液的细菌检测,保带细菌数ft50CFUrnl陶进行干预.至少每3个月进行1次内毒索检测，保持透析用水内毒素，02SEU/ml及透析液内求素50.5EUml；网过依火允许水平的50%应进行干预.透析用水的细阈或内揖素水平达到干预水平,应对水处理系统进行消毒:透析用水的细以I和内毒素水平合格,而透析液的细菌或内濯素水平超标，应对所有同型号透析机进行透析液细函和内格索检测,并校验透析机消毒程序。对于不符合或达到干预标准的水处理束统和/或透析机.必须型新消毒且符合标准后方可使用.3、一项不符合要求押1分，扣完为止.四、透析器复用管理规范(7分)2分透析器及用

8、行管理制度和流程井落实.:行思者知情同意的规定。项落实不到位扣1分，无患者知情同意的相关规定扣1分.1分合并乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病等可能通过血液传播的传染性疾韧的忠者禁止支用，一项不符合要求不褂分.2分复用记录应符合医学记录的要求,注明记录口期、时间并笠名.相关记录一处不完整扣1分.2分布透析器检测记业。废弃Ul液透析器”登记.一项不符合要求扣1分.五、落实消毒隔离制2分有血液净化消毒隔离制度并落实.一项不符合要求扣1分.扪完为止.度（20分）5分每班次透析注束后，透析治疗室/区应通风，保持空气清新.每Fl透析结束后应进行有效的空气净化/消毒,每班次透析结束后，患者使用的

9、床单、被磨、枕套等物品应当一人一用一史换.历次透析结束后.对透析单元内所彳r的物松发面（如透析机外部、透析床/椅、小乘板等及地面进行清油消毒.对有血液、体液及分泌物污染的区域（地面、墙面），按要求使用消毒液擦拭.一项不符合要求扣1分，扣完为止.3分透析过理中如发牛.透析襁破腴或传感器海漏，应在透析结束时立即进行透析机消毒,传感零汤漏至根部时应更换透析机内部传感器,经处理后的透析机方可再次使用.一顼不符合要求扣1分，扣完为止.6分血源性传播疾病患者专室（区）透析，专区使用设备和物品如病历、血压计、听漆器、治疗车、机器、值精仪等应有标识，护理人员铎班次固定.物品流动遵循由洁到污原则，被污染Il.未

10、经消毒的物品不得逆向流动.项不符合要求扣1分。护理人员每班次不能固定扣2分拉完为止.2分科室自行配里透析液应对配液桶摊天用透析用水冲洗I次,标周至少用消毒剂消毒1次，并用试纸测试无残印消毒剂.项不符合要求扣I分，扣完为止。2分消毒剂的储存及使用符合要求,医护人员熟悉消毒剂使用浓度和浓度监测方法.一项不符合要求扣I分.扣完为止.六、三点环节管理（10分）5分医护人员熟知导管相关血液将染操作流程及防控措施并落实.访谈医护人员各1名，1人不熟知扣1分.措施落实不到位扣1分，扪完为止.5分竹对每一例导管相关修染柄例监测并进行根因分析.未进行病例殴测扣1分.感染病例未进行根因分析，漏一例扣1分,扣完为止.七、医疗废弃物管理（8分）4分医疗废物分类收集,封闭转运、交接规范,登记符合要求.一项不符合要求扣1分.扣完为止.2分隔围的传染病痫人或者疑似传染病病人及采取隔离措施的其他患者产生的医疗废物、输液精（袋）及生活垃圾应当使用双层包奘物,并及时密封，按照想染性废物处理.一项不符合要求加1分，扣完为止.2分盛装消毒剂、透析液的空容器.一次性医用外包装物,盛装西物的药杯不按医疔废物处置.项不符合要求扣1分.扣充为止。