腹膜播散诊疗指南要点解读2024.docx
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1、腹膜播散诊疗指南要点解读2024摘要日本腹膜播散诊疗指南(2021版)是日本腹膜播散研究会经过多年研究与临床实践总结出的权威指南.这部指南详细阐述了发生在腹部的恶性肿瘤导致腹膜播散病人的诊断和治疗方案,为医生提供了重要的参考依据.在手术方面,该指南强调了严格筛选手术适应证的重要性,以确保手术质量和效果,在化学治疗方面,该指南介绍了各种药物和方案的使用方法和效果,为医生和病人提供了全面而准确的信息.同时,该指南还明确了腹膜播散诊疗相关临床问题的推荐度,进一步提升了其指导性和可靠性。7解并借鉴该指南,将有助于提高我国肿瘤腹膜播散的诊疗水平,为病人提供更好的医疗服务。盆腹腔是包含消化器官、女性生殖器
2、官、泌尿器官等器官的人体内最大的体腔,其解剖学特征是内面覆盖着一层腹膜上皮细胞,内含大量内脏脂肪.另外,通过大网孚威(milkyspots)和横膈膜的淋巴孔(stomata)等与淋巴系统交通,在免疫学上也处于极为独特的环境中11.腹膜播散是指发生于腹部的恶曲中瘤,暴露到腹膜腔侧后,癌细胞以播散的形式在封闭腔内形成大量转移灶的一种特殊的病理形态,如继续发展,肿瘤细胞附着在横膈膜和大网中丰富存在的淋巴管开口处,通过占居来阻碍腹腔积液的吸收,结果引起腹腔积液潴留,导致癌性腹膜炎这一晚期预后不良的状态;另外,腹膜播散会引起空腔器官的粘连和狭窄,导致肠梗阻、输尿管狭窄1针对腹膜播散的抗肿瘤药物疗法(全身
3、药物疗法)由于腹膜播散可测定病变的情况很少,很难对病情进展和治疗效果进行判断,腹膜播散一般被视为远处转移的一种,与其他远处转移一样,全身药物疗法是标准治疗。1.1全身药物疗法腹膜转移被视为远处转移之一多数情况下无法进行外科切除,原则上以延长生命、缓解症状为目的的全身药物疗法为标准治疗.但是,经血管内和口服全身给药,由于存在围绕腹膜下的毛细血管网组织的腹膜-血液生理屏障(peritoneal-plasmabarrier,PPB),导致从血液到达腹膜表面的浓度较低.一方面,PPB是由腹膜表面到腹膜下毛细血管的间隙,由腹膜上皮细胞、基底膜和间质细胞等构成,通常厚度为20m左右,如果腹膜播散成立,由于
4、腹膜下浸润的癌细胞和纤维细胞的增殖及纤维化,PPB的厚度可达100-200m,再加上癌间质压的升高,进一步阻碍药物到达腹腔内,因此,与肝转移和肺转移病例相比,全身药物疗法对具有腹膜播散的病例的治疗效果一股较差.另一方面,几乎没有仅以腹膜播散病例为对象进行全身药物疗法的临床试验报告,但由于对大规模试验研究的亚组分析,腹膜播散的病例也有一部分药物具有一定的有效性,所以一般选择与肝转移和肺转移相同的治疗方案.1.1.1氟化咤咤类制剂氟化哪咤类药物是在许多消化系统癌症中显示有效的关键药物。在基础研究中,对静脉注射制剂氟尿噎咤(5-FU)注射后腹腔内的浓度进行了测定,结果显示为10mg1.l杀细胞效果不
5、理想。另一方面,与5-FU制剂相比,口服制剂S-1在腹膜播散结节和腹腔例报道.目前还没有转化手术有效性的随机研究,但是如果药物治疗有效,切除腹膜播散也可以作为治疗选项之一。1.3 根治性切除后的术后辅助化疗虽然是回顽性研究,但有报道指出,对结直肠癌和胃癌行腹膜播散根治性切除后进行术后辅助化疗可以延长生存.但是,研究结直肠癌肝转移切除后的术后辅助化疗意义的多项随机试验结果表明,术后辅助化疗可延长无病生存期,但不能延长总生存期.对于腹膜播散根治性切除后,术后辅助化疗对延长生存有多大贡献尚不明确,由于没有确实的证据,因此,在日本大肠癌治疗指南(2022年版)中为弱推荐(推荐度CI1.4 高度腹膜转移
6、的全身药物疗法高度腹膜转移伴大量腹腔积液或者进食困难可以导致全身状态不良.由于进食困难或疾病状态的原因,使应用IRI等药物变得困难.对这些人群进行药物疗法,不仅是为了延长生存期,还具有改善QO1.(呕吐、腹胀、进食不良等)的重要目的.这些人群由于高度腹腔积液、经口进食不良、全身状况恶伤口肾功能不全等原因,在过去的各种癌症临床试验中通常被排除在外,因此,它们可能被归类为另一类别。在胃癌中,高度腹膜转移很常见,并且已经报道了一些临床试验.在针对具有高度腹膜转移的胃癌治疗中,5-FU/I-1.V与5-FU/I-1.V+PTX(F1.TAX)进行比较的III11期试验(JCoGlIo8/WJOG731
7、2G试验)结果显示,MST分别为6.1月和7.3月(HR0.79,95%CI0.601.05,P=0.14),不能证明F1.TAX的优越性;然而,在无进展生存期中位否需要手术切除仍存在争议.总之,对于无法切除的腹膜转移病例,标瓶台疗是全身药物疗法,但总体而言其治疗效果不佳。除了药物治疗困难的情况如腹腔积液和肠梗阻外,大部分药物在血液中到达腹膜的移行率较低可能也会产生影响.虽然存在一些对于腹膜播散相对有效性较高的药物如s.1和紫杉醇类,但目前还没有强有力的证据表明是否有必要根据是否存在腹膜播散来选择治疗方案,仅依靠全身药物疗法效果受限,因此,期望出现结合局部治疗方法如腹腔内给药等新型治疗方法.另
8、一方面,由于腹膜转移在CT图像上很难测量大小以及不能仅通过腹腔积液增减而反映出治疗效果等原因导致评估治疗效果变得困难.因此,选择改变治疗方案的时机也很困难,并且在病情恶化时可能发生肠梗阻并迅速导致病人整体健康状态恶化,从而无法进行后续治疗的情况也是存在的.因此,希望能够开展关于基于血液循环肿瘤DNA量的变化等新型评估指标的相关试验来确定新型治疗的效果.2腹膜播散的肿瘤细胞减灭手术(CRS)+腹腔热灌注化疗(HIPEC)一般来说,腹膜表面的恶性S中痛通常包括原发不明的腹膜癌、原发于腹三的间皮瘤以及主要起源于消化系统或妇科并伴有腹膜播散或转移的恶性肿瘤,然而,严格的术语定义并不存在。目前,诊断和治
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