类风湿性关节炎.docx

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1、类风湿关节炎诊疗规范【诊疗要点】对稼性多关节肿痛，尤其景及小关节，RF和/或抗CCP抗体阳性患者，应考虑类%!关节炎（rheumatoidarthritisRA）.与1997年ACR分类标准相比，2010年ACR/EU1.AR分类标准显着类育了早期RA的诊断率.关节超声及MRl能解辅助RA早期诊断、讦估疗效、覆温复发和骨侵位进展，是RA尊者管理中不可或缺的助工具. 疾病活动度评估，对确定治疗方案、评价疗效、规范治疗路径笄常关 IC向药物突飞猛进的发展，为RA者的治疗带来了更多的逸界. 早期治疗和达标治疗是近年耒RAH要的治疗策略，极大地改善了愚者的演后.类风湿关节炎（rheumatoidart

2、hritis,RA）是种以侵蚀性关节炎症为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄，RA的发病机制目前尚不明确，其基本协理衣现为滑原炎，井逐渐出现关节软件和件破坏,最终导致关节畸形和功能丧失.可并发肺部疾病、心由管疾病、恶性肿痛、骨折及抑加症等.一、临床表现多中心注册研究显示，我国RA患者出现关节症状的平均年龄为46.15岁,确诊年龄平均为48.68岁.病情和病程具有弁质性，可以我现为单关节炎到多关节炎.（一）关节表现典型表现为关节炎，不同程度的性痛肿胀，可以伴活动受限，层佃长达1小时以上。以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝、踝和足趾关节受累最为多见,通常呈对称性：也可累及颈椎、颇做关

3、节、胸锁和肩钺关节“长病程患者可以发生关节畸形，例如腕关节强直、肘关节伸口受限、掌指关节尺恻偏斜、手指的“天鹅颈”和“如扣花”均形簪，严者关节周国肌肉逐渐萎缗导致功能进一步丧失、生活不能自理.（二）关节外表现RA还可以崟及关节以外的内脏器官，衣现为肺间质病变、类风湿结节、皮肤溃疡以及神经系统、心脏、眼部病变等，也行继发十馒嫁合征、骨侦疏松正等，这些表现往往与RA控制不佳有关。1.肺部弥漫性实质性肺疾病是RA最常见的关节外表现.一项我国RA临床特征的大样本横断面研究显示，RA合并肺间质病发生率为14.7%.此外，肺内可出现多发圆形类风湿结节、胸腔枳液等去现，僭要与憎染、结核、肿痛相脱别，2,皮肤

4、类风湿皮下结节常见于易摩擦部位（如的同伸俯、跟除枕什结节等），质韧且常猿贴件屐.活动度差.是RA特征性的表现,与疾病活动相关.另外，皮肤可因继发血管炎发生溃疡、指/趾端坏疽等.3 .神经系统RA增生的滑脱可以压迫局部神经，炉致卡压统合征，如腕管综合征：衰枢椎半脱位可以导致颈筋受压。俄见周围神经相变，机制与血管炎及缺血性神经病有关。4 .眼部活动性RA可以导致巩膜炎,少数加腺溃筋、虹膜睫状体炎等.RA维发干燥媒合征最常见的变现为干燥性结膜角膜炎.5 .心血管系统少见的情况下，RA可以导致心包枳液.最为正要的是，RA是发生冠状动脉疾病的独立危脸因素，6 .血液系统最常见的是茹他.常与RA疾病活动相

5、关.长病程RA患者中可以出现白细胞减少、血小板减少、睥大的在现，常伴抗核抗体阳性，称为费尔蒂综合征（FeItysyndrome）.7 .以脏RA本身很少累及肾脏，但可以合并IgA疗病、膜性肾病等，长期未得到很好控制的RA可能缚发肾脏淀粉样变性。另外，需警喝药物分致的间质性忏炎、肾小管坏死等.8 .继发干燥踪合征常见,患者可有1.l眼干表现.业法学表现为抗SSA，SSB等内身抗体阳性，可以伴高球蛋臼血狂”9 .骨质疏松RA患者早期即可出现，炎症、制动、吸烟、女性、绝经、低体Hi及期皮质激求的长期应用等，均为RA患者出现什折的危险因素，应避免长期使用神皮筋激素治疗，因为这些患者常发生多部位骨折.此

6、外，RA可能导致患者出现乏力、体曳下降、低热等全身农现.我国一项RA注册登记研究显示，心血管疾病、骨折、恶性肿施是RA常.见的伴随疾病，高龄和长病程是出现上述合并症的危险因素，这合并症将影响患者预后和生活质量，亦需要关注。二、辅助检查（一）血常规活动期RA患者常见极性病故血、曲小板增多，以及红细则沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）等急性期反应物升高.（二）自身抗体临床上普遍使用且刻RA诊断价做最高的自身抗体是类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体。英莘分析显示,对RA诊断，RF的敢密度为69%,特异度为85%：抗CCP抗体的敢感改为50%-80%,但特异度90%.高滴股抗CCP抗

7、体或RF阳性的RA患拧更容易发生令破坏，合弁心血管疾病、帏间质病变等关节外表现,是RA的顶后不良因素.另外，抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子APF）抗体、抗突变型瓜基酸波形蛋白（MCV）抗体、抗氧印酰化货白（CarP）抗体和抗花闺轴6磷酸异构酬（GPI）抗体时诊断RA也有一定价值。（三）影像学检查1 .X线是检测RA患者火H骨破坏最经典的影像学方法，但发现早期的破坏的敏感性差.亦不能显示沿腺炎、阳水肿等炎性病变，因此，对RA的早期诊断和短期疗效判定有蒋常大的局限性，目前主要用于随访中，以判定思并骨结构改变的进展情况X线上RA的改变可以分为四期：I期可见,计质疏松,无骨破坏：Il期骨质畸松,可

8、有轻度软骨下骨质破坏.无关节的形：川期可见骨质抗松、骨质破坏和关节畸形，无纤维性或材性强且：IV期出现纤维性或骨性强食，2 .超声可以发现RA关节滑原增生/炎症、关节腔枳液、肌腱炎/IK撕炎,滑囊炎、竹侵蚀等多种RA常见的病变。超声对滑腴炎症有较高的检出率.可以非常早期发现骨俄蚀.因此借助超声可以明显提高RA的诊断率，2010年ACR/EU1.AR制定的RA分类标准已将超声检杏明确行滑膜炎的关节计数纳入至标准中,另外，超声有助于判定RA活动性，对于达到钻床缓解的RA患者，超声能预示未来关节侵蚀和疾病发发的亚临床滑膜炎，有助于指导药物的减停.超声实时、动态的影像能指寻关节、腱瓶、滑囊穿刺进针的方

9、向和深度,监测穿刺的全过程,提高关节腔内或肌腱旁穿剌抽液或药物注射的准确性.闻声具有便捷、价格低、无辎射等优势，已经成为RA涔疗过程中不可或缺的影像学工具。3 .横共振成像（MRI）MRI在识别滑腺炎、什佞饨笄典型病变的基础上，还可以发现代表早期炎症的付S8水肿,因此可以为RA的早期诊断、疾病活动性判定和预后评估供里要的依掘.MRI在辅助诊断和监测疗效方面的价值与超声相当，但受到费用高、耗长、i殳备等限制，在RA您者的访中应用较少，在全国（尤其是法层医院）的应用也受到大的制妁。三、RA分类标准（一）1987年荚国风湿病学会（ARA）制定的RA分类标准（衣1-1）定义丽IM持埃至少1,J时2.多

10、关节炎14个关节区中至少索及3个（双侧近烧指）同关节、事相关节、蜿、时*膝踵及跖肘关节）3.手关节炎关节肿胀累及近指间关节、掌指关节、蜿关节中至少T4.对称性关节炎两侧关节同时受累5.类风湿结节皮下结节常见于易摩擦部位（如前科伸侧,跟&.枕号结节等）6.RFBft血清RF水平升高7.放射学改变手腕关节X线片显示告侵t改变注：14项必须持续超过6周:符合7项中至少4项,排除其他关节炎，可诊断RA.（-2010年ACR/EU1.AR制定的RA分类标准目标人群：至少一个关节衣现为格床滑膜炎；滑腺炎不能用其他疾筑解择，如果您并满足以上2个条件,则进一步从以下4个方面进行评分（衣1-2）,最高分为IO分

11、.当患者的总得分学6分时可诊断为RA.表1-22010年ACR/EU1.AR分类标准A*分13W三OMOtXM113M三(WRMI大夫IHtib2（用讦/。大关节H）35三t仙RFjWCCE律EWO瞄mcce体费少一*三en（iEa）2ItfaiCeE体里少一a*SeS正常上如）3CWUEfitt分CrpioesrjmOCRpmsiwa1OMMfMNM5.13.2DAS2855.12.6SDAS283.2DAS2826CDAICDAI2210CDAI22282611SDAI263.3SDAI11SDAI13注：DAS28基于28个关节的疾病活动度评分：CDAh临床疾病活动指数：SDAl.简化疾

12、病活动指数.另外，2010年ACR/EU1.AR提出的Boolean缓解标准也常常用于判定患者是否达到缓解的治疗目标。当患者同时满足以下时,定义为临床钱解:TJCWhSJCWl:CRPlmgdhPGA1(0-10)以上不同疾病活动度定义的严格程度有差异,SDAI和CDAI相对严格.而DAS28.五、治疗目标、策略和方案RA治疗的总体目标是改善关节肿痛的症状、控制疾病进展、降低致残率.改善患者的生活质量早期治疗和达标治疗(Treattotarget)是近年来RAGjR要的治疗策珞，显著改善了患者的预后.目前RA治疗的首要目标是临床域解，对于长病程RA患者可以选择低疾病活动度作为咎代目标.达标治疗

13、是指通过严密监控和及时调整治疗方案，以期尽快达到并维持治疗目标的临沐实践过程.对于初治或中高疾病活动度的RA患者应每个月监测疾病活动度：治疗后达到临床缓解或低疾病活动度的患者，可以每36个月监测次,如果治疗3个月疾病活动度改善50%或6个月未达标，应及时调整治疗方案”RA治疗主要依梭药物.改变病情抗风湿药(DMARDC可以有效控制或延媛疾病的发展.是治疗RA最关谦的药物.近20年来药物突飞猛进的发展不仅给患不带来了更多的选择,而且显若提高了疗效，越来越多的患者能步达到治疗目标，极大地改善了患者的预后.DMARDS包括四大类药物:传统合成DMARDS(CsDMARDs)4靶向合成DMARDS(tsDMARDs)生物原研DMARDsboDMARDs)以及生物类似药(bsDMARDs).针对不同情况的RA患者，视范的治疗用药和路径如下：(一)初始RA患者的用药方案RA-处确诊，应尽早开始DMARDS治疗。常用CSDMARDS的起效时间、用法、不良反应以及特殊人群中的使用见表1.CsDMARDs目曲仍然是RA治疗的一线用药.其中甲宽蝶吟(Methotrexate,MTX)作为基石药物.