穿透性颅脑损伤专家共识2024（完整版）.docx

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1、穿透性颅脑损伤专家共识2024（完整版）穿透性脑损伤（PCnetratingbraininjury,PBI）是一种严重的创伤性脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）,其致伤因素多样，病理生理复杂，临床表现危重，病情进展快，并发症多，临床预后差，具有极高的病死率和致残率，85%90%的患者在院前就会死亡，幸存者还可能遭受影响其功能结局的长期并发症，如脑毒液漏、癫痫发作、颅内感染和脓肿形成、软脑膜囊肿形成、颅神经损伤、创伤后综合征、皮质性失明、外伤性偏头痛、脑积水、外伤性动脉瘤和动好脉畸形以及认知功能障碍等。但针对PBl的诊疗，尚未开展广浅研究，主要参考文献为病例报道或病例系列

2、。目前临床上对于PBI的诊疗及管理主要参考TBI,但两者在致伤机制、病理生理及处理原则上具有较大不同。因此，国内外研究者一直在积极探寻针对PBI规范有效的诊疗方案.为此，本写作组参考了国内外相关指南、共识，总结了近年来国内外的临床研究进展，形成了本共识，并通过改良德尔非法向全军神经外科专业委员会50位专家征集意见，其中46位专家回豆意见，并对共识所有内容进行投票，专家意见赞成人数在70%以上者被认为达成共识，形成共识推荐意见，旨在为成年人PBI的规他化诊治和科学管理提供参考。推荐意见的证据级别采用GRADE方法进行分级,证据级别从高到低可分为高（八）、中（B）、低（C）和极低（D）四个等级。一

3、、概念和分类（一）概念PBI是指由尖锐物、钝器或火器等同时穿透头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织，并产生伤道的颅脑损伤，约占TBl的10%o但因火药、炸药或生活中大能量投射物（如枪弹弹丸、各种碎片）等所致的颅脑损伤，包括头皮伤、慵骨损伤、硬脑膜破裂和脑损伤的复合性损伤，约占45岁以卜.颅脑损伤死亡的35%。各种高能穿透物在进入微脑后在密闭颅腔内释放的能所不仅损伤弹道周用颅脑组织，同时破坏非弹道区的重要脑组织，是耀脑损伤中最致命的类型，造成约2/3患者死于受伤现场，并成为90%以上患者最直接死亡的原因。PBl在战时常集中发生，在我国因枪支管理严格，平时较为少见，偶见于气枪伤；但在美国，每10万人中分别有

4、3.6和6.3人死于枪杀和枪支自杀，在这些枪伤死亡的人员中，PBI为主要致死原因。此外，部分锐器伤、钝器伤、自伤、意外受伤等亦可导致PBI。推荐意见1：PBl的定义：是由火器或非火器同时穿透头皮、陵付、脑膜和脑组织进而形成伤道，引起的开放性颅脑损伤。（共识度：100%）（B级证据）（二）分类PBl属头皮、颅骨和硬脑膜均被穿破的开放性颅脑损伤，穿透物直接作用于整个头慵（包括头皮、慵骨、脑组织等），导致脑组织粉碎、撕裂和拉伸，其引发的冲击能耻也可将脑挤向颅骨、硬脑膜和其他坚硬的结构而造成损伤，这些原发性和继发性的共同破坏作用，可造成颅内压陡增，致使国的保密信息，所以结合有限的文献，根据伤情的轻重程

5、度认为可分为轻型、中型和重型。（】）轻型：格拉斯哥昏迷评分（GIaSgOWComaScale,GCS）13-15分，脑组织损伤程度较轻，多无明显意识障碍或存在短暂意识障碍，经救治后可迅速恢蜕。（2）中型：GCS评分912分，伤情较重，存在一定范围脑挫裂伤或颅内血肿，伤后出现明显意识障碍，经救治后仍可能遗留较严重的并发症，但有一定生活自理能力。重型：GCS评分38分，伤情严重，慵内存在广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿、垂耍动脉和静脉或静脉窦损伤，意识多呈持续昏迷状态，常危及生命，经抢救治疗后严重致残，无生活能力.5.穿透形式：根据穿透物作用于头部的方式和穿过组织的不同分为：深切线伤、盲管伤和抗通

6、伤。（1）深切线伤，乂称沟槽伤（gutterwound）：异物以切线方向冲击头部，造成头皮、帧骨、脑膜和脑组织呈沟槽状损伤，脑组织中可有骨折片存留。（2）盲管伤：穿透物存留在慵腔内，位于伤道远端，仅有入口，没有出口。声管伤异物可残留在初始弹道的末端，也可触及颅内容物，如慵骨或大脑镰、小脑幕等后出现反跳，尤其是触及颅骨后反跳的巨管伤，虽然没有出口，但是穿透物可在颅内继续运动，导致更严重的伤情。（3）贾通伤：穿透物贯穿颅腔，颅脑损伤广泛，整个伤道可见头皮损伤、顷骨骨折及脑组织挫裂伤，颅部有射入口和穿出口，穿出口伤情较射入口更为严重，枪弹已H失，多见于枪伤。推荐意见2：根据穿透物的种类可以分为子弹P

7、BI、非子弹火器PBI、非刀具和玻璃，通过切割机制穿透；而无锐边的低速弹丸，则通过动能机制穿透，造成沿途蛆织的粉碎或损伤。在这两种情况下，伤口通道的大小通常是穿透物体的尺寸。因此，神经功能损伤取决于穿透物路径直接涉及的脑内区域。由于只有一小部分脑区受到影响，神经功能缺陷可能是有限的。然而，如果涉及到特别关键的脑区，如中脑，即使是非常小的异物也可能导致不可逆转的昏迷或死亡，损伤重要的动脉和静脉也会造成广泛的损伤。如果有凹陷性颅骨骨折而无异物穿透，仍可能发生骨片脱落进入大脑，存在硬膜外、硬膜下或蛛网膜下腔出血的风险。而蛛网膜下腔出血可能导致基底池积血，或可能发生脑膜纤维化和粘连，阻断蛛网膜下腔中的

8、脑脊液流动和吸收，并导致交通性脑积水及脑室扩大。相比之K,具有高动能的穿透物不仅对轨迹周围的蛆织造成直接损伤，还通过空化效应，对邻近脑组织造成更加严重的损伤。高速穿透伤的特点是动能高，并伴随着冲击波导致三个不同的组织损伤区域：（1）组织撕裂和挤压的伤口通道；（2）因剪切和技伸而导致的邻近受损组织区域；（3）小血管缺乏充盈和血液外渗的周围区域.脑实质的水分含fit很高，并且相对缺乏弹性，因此特别容易受到HVPBI造成的组织损伤。弹头穿过脑组织之前和过程中，可造成瞬时空腔。弹头周围的组织突然向外（放射状）运动，造成周边物织的拉伸、撕裂和切割。从最初的快速扩张到坍塌，这个真空腔只持续几有秒。在最初的

9、扩散力地散去后，组织空腔经历一系列重更的扩张和收缩，变得越来越小，直到逐疝，甚至枕骨大孔疝，导致呼吸和循环功能衰竭，甚至死亡。一般高速穿透物击中澳骨后，穿透物的颅内运行轨迹初始不会偏离原来的轨道，但是弹头可能会从颅骨内板或大脑源、小脑幕回弹，形成两个或两个以上不同角度的弹道,最后停止在一个非初始弹道的位置（图1）。此外，穿透物穿破颅件或穿透物破碎成片也可能产生额外的伤苦。另外，随着时间的推移，尤其是在蛛网膜下腔的穿透物仍可能再发生位置变化。PBI后，无论是弹丸的直接接触力，还是颅腔内震动导致的间接剪切力，都可能导致动脉壁部分破裂或完全横断，这种损伤可能导致蛛网膜下腔出血和（或）脑内和脑室内血肿

10、，对动脉壁的损伤可能导致创伤性动脉相。尽管已经报道了动脉壁部分损伤的罕见病例（真性动脉瘤），但PBl引起的创伤性颅内动脉瘤主要是假性动脉解，即由新鲜或部分凝固的血凝块形成的囊壁。因此，创伤性动脉痛很容易发生再次破裂和迟发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血，或两者兼有，一旦出现，将显著增加病死率和病残率。其他常见的血管损伤类型还包括：动脉夹层、动脉完全闭塞、动-除脉提、颈动脉-海绵窦搂、脑静脉窦损伤等。推荐意见7：PBI的严重程度很大程度匕取决于愦脑受到穿透物的能量大小。低速损伤主耍通过穿透物挤压或切割沿途的组织所造成。高动能穿透物不仅对轨迹周围的组织造成直接损伤，还通过空化效应，对脑组织造成更加严电的

11、损伤。与低速穿透物相比，高速变形穿透物形成的永久空腔可或者穿透物伤及脑干等重要结构，伤后即刻出现意识障碍的发生率高，爆炸物速度越快，造成的脑组织损伤越严重，意识障碍程度越深、时间越长。此外由于继发性愦内血肿、脑血管损伤、脑水肿、严重颅内高压或脑疝等，也可逐渐出现意识障碍,目前急性损伤后意识障碍最常用和便捷的评估方法是GCS评分，其中轻型为13T5分，中型为972分，重型为38分。推荐意见11：PBl后意识障碍的发生率高，应进行GCS评分。（共识度：100%）（A级证据）（二）生命体征改变当PBl合并全身损伤、创伤性凝血病、大量失血、澳内高压，或损伤涉及N丘脑或脑干时，患者会出现生命体征的改变。

12、救治时需尽早发现生命体征和神经系统阳性体征的变化。1.血压：低血压是颅脑损伤后预后不R的重要因素，救治时需要维持收缩压（systolicbloodpressure,SBP）110mmHg（1mmHg=0.133kPa）o对于持续出血的多发性创伤患者，应使用一切可用手段积极控制出血，头皮出血可能成为失血的重要来源，应引起特别重视。头皮裂伤应尽快缝合或钉合。同时还需寻找低血压的其他原因，如持续出血或张力性气胸，并通过使用血液制品快速恢复循环血容依。维持SBP90mmHg是血压、SaO2进行常规监池必要时进行血气PaO2检测.人工气道建立后还需要监测Eteo2。（共识度：100%）（B级证据）（三）

13、局部伤口致伤物为钝器的1.VPBI,头皮挫裂伤创缘不整，耀性呈粉碎性件折伴凹陷，硬脑膜常被骨折片刺破，脑组织挫裂伤面积较大，可伴有颅内血肿及一定程度的对冲性脑损伤，常有异物、毛发、泥沙等污染创面，感染发生率高。如果是锐器伤，所致的头皮损伤创缘整齐，颅骨呈槽形裂开或陷入，硬脑膜及肺蛆织也有裂伤及出血，对冲性颅脑损伤少见。通常锐器伤污染较轻，颅内异物亦少见，感染发生率较低。高速火器性PBI,大部分弹道伤都会穿透颅骨、脑膜和脑蛆织，引起穿透性损伤，导致头皮、颅骨和脑组织的损伤以及弹片等异物在颅内存留。头皮软组织和头发往往会嵌入脑组织中。如果穿透物速度很高，则有可能从头骨的另一边穿出，造成贯通伤。这样

14、的贯通伤只在颅内留下一个创道，可以通过破损头骨斜切面的方向判断射入点和射出点：射入点的颅骨内板缺损呈斜面，表现为颅骨内板上的圆形、穿凿样骨折，带方小的、漏斗状的斜切面缺损，而射出点的顶骨外板斜切面更大，旦射出点比射入点更大。弹丸以切线击中颅骨表面会引发锁孔状骨折，包括圆形的射入11缺损和三角形射出口缺损（图2）。伤口外部表现同时具备射入型创伤和射出型创伤的特点，会对创口检查造成误导，环状隆起骨折是高速火器件PBI特有的骨折类型.这种类型的骨折表现为从射入孔和射出孔辐射而出的多个由弧连接的线性骨折。这种骨折只有在颅内1.意识状态：（1）意识水平：注意患者是否：警觉/反应灵敏；不警觉，但言语刺激可

15、唤醒；不警觉，但对痛苦的刺激有反应；无反应。（2）定向：评估患者是否可以回答正确：姓名；当前位置；当前H期；当前情况（例如，询问患者发生了什么）。（3）语言：注意患者对问题的回答是否流畅和恰当。注意患者在评估其他功能（例如微笑，握手，摆动脚趾）时遵循指令的能力。让患者说出一个简单的物体（例如拇指、手套、手表）。（4）讲话：观察是否有口火不清的迹象.2 .领神经：所有患者都要评估睡孔对光反应；评估眼睛的位置并注意任何运动（例如，中线，向左或向右凝视,眼球震颁，眼睛协调运动不协调/运动）。非昏迷患者，还可以测试面部两侧的轻触觉；让患者微笑并扬起眉毛，观察是否对称；要求患者说“啊”，直接观察腭部抬高

16、是否对称.昏迷患者，则检杳角膜反射；剌激应该会触发眼睑闭合；观察疼痛剌激下的面部表情；注意面部对称和力Fh直接剌激喉咙后部，观察是否有呕吐、流泪和（或）咳嗽。3 .运动：（1）肌张力：注意静息肌张力是增高（即痉率或偏硬）、正常还是减低（松弛）。（2）肌力：观察四肢的自发运动，并注意运动的任何不对称性（如一侧移动多于对侧）。抬起手臂和腿，注意四肢是否立即掉落、漂移或保持不受重力影响。推拉上肢和卜肢，注意是否能抵抗阻力。注意左侧和右侧之间抵抗阻力的差异。PBI患者通常很难进行iE式的肌力测试。除非患者清醒且合作，否则很难进行可就的肌力测试。（3）非自主运动:很多C此外，弹丸可能发生变形、偏转，造成损伤范围在中间比人口大。但由于入口附近和计质吸收了大量的功能，因此永久空腔较大，形成底部在入11的锥形损伤创道。部分巨管伤的弹头会从陵骨内板弹回，在澳内受到小脑幕、大脑镰等阻挡，可能终止的位置比设想得更为豆杂。另外弹丸的位置可靠随时间推移也会改变。投通伤常存在入口和出口