医疗机构精神科病区护理交班记录.docx

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1、医疗机构精神科病区护理交班记录一、入院：患者于（时间看体温单）由家属陪同步入病区，入室意识清衣着整，貌龄相符。入院护理常规检查测:36.7,P:80次/分,R;20次/分，BP:120/65mmHg,体重:55kg,身高:168m.据家人介绍:患者精神病史5年,主要表现为（看医生的住院病历的主诉）,致家人难以管理，故将其第3次送入我院治疗.入室后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理.与之交谈时对问话不予回答。于（时间看医崛）遵医喔给予防冲动（五防）分值为*分（写相应的护理措施）午餐进饭菜三两。午休未眠.二、正常出院患者因（看医生的住院病历的主诉，不需要写多少

2、年）而入住我院治疗，经（写病人所服的精神科药）等抗精神病药物治疗（看体温单）天，现患者病情好转，今患者家属要求出院，经医师同意，于（时间看医嘱）遵医嘱为其办理出院手续，并带配药物:利培朋口腔崩解片lmg*28片、碳酸锂缓释片03g*28片、利可君片20mg*42片、劳拉西泮片Img*14片,（有药就写看医嘱）嘱其家属妥善保管药物，按时按量给其服用，定期门诊豆直，疾病复发及时就诊.患者后在家人陪同下步行图开病室。病人出院看是否正常出院,如因为出去看病而出院，请看医生的医患沟通。三、入院医保到账患者因医保到账，于（时间看体温单）遵医堀给予重新办理入院手续，为其测得T:*P:*次/分，R:*次/分，

3、BP:*mmHg,体重:*Kg,身高:*Cm,BMl:*（计C,算时可用入院评估单先填写后自动生成）。入室后在室内坐于一处，能服从病区管理，个人生活需督促料理。与病友间无交往,与之交谈时问：有没有发气啊？答：没有发脾气.又问：那以前为什么不吃药啊？答；我没病，当然不用吃药.”午卷进食饭菜二两,午休1小时.四.出院医保到账患者今因医保结管，于14:40道医嘱为其办理出入院手续.患者防跌倒，分值为“分（此分值看护士的护理评估单）已将其安苣于工作人员视线范围内，床头标识防跌倒，睡觉时加床栏，患者入厕与活动有工作人员陪同。五、小夜常规接班时见患者在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个

4、人生活需督促料理.与之交谈时间：*答：又问：*答：。晚按指定床位休息，于21:00入睡。六、大夜常规患者睡至05:00醒来，晨起后在室内自由活动，时自语，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需督促料理.与之交谈时问；答:又问；答；早餐进稀饭三两，包子一只.夜间睡眠为8小时.（入院未满24小时写夜间睡眠，但体温单还是统计24小时睡眠，体温单、护理记录单、睡眠单一致.七、周记录1、患者在室内自由活动，时自语，病友间无交往，能服从病区管理，个人生活督促料理，与之交谈时诉，问：答：*近期饮食解餐进3-4两，大小便正常，血压范围为92T3860-86mmHg,本周服:60-70次/分,血糖为7.0-l

5、1.4mmol1.本周睡眠时间为9-T0小时/天.患者防跌倒评分值为6分，已将其安置在工作人员视线范围内，床头放防跌倒标识，穿防滑拖鞋，保持地面清洁干燥，患者如厕有工作人员陪同。本周未发现跌倒行为.本周健康宣教内容为:疾病复发的征兆。患者部分理解。2、患者一周以来在室内自由活动，行动缓慢，能服从病区管理.时自语，病友间无交往，个人生活替促料理，常独处，偶尔看电视，与之交谈时，简答回答，讲活时表情平淡.目前饮食好，睡眠时间每日为8-9小时，大小便正常,药物治疗无不适主诉。本周健康教育:XXXIIX3、周记录要把病人的治疗如:血压、血隔、脉搏等都要写到病历里，有五防的都要写进去，分值，如:本周遵医

6、嘱给予防冲动，冲动风睑评估3分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求.本班未发生冲动行为.八、约束患者于【在医嗯时间减去5-10分钟）突然情绪激动，大吵大闹，欲打工作人员，给予制止不能听从,态度凶狠，立即汇报医生，于（时间看医嘱）遵医嘱给予四肢约束于床（3根约束带），时大声叫喊，个人生活需代为料理.与之交谈时对问话胡乱回答.午餐喂食饭菜三两.本班已定时巡视约束部位，协助小便一次，喂饮温开水200ml,现约束未解除.约束处皮肤完好无破损、臂部无红肿、无破浪.午休未眠.约束巡视记录单要与现实相对应，什么时候巡视什么时间写，要真实.九、腹泻患者于（在医底时

7、间减去5-10分钟）诉：护士，我拉肚子了.问：拉几次了.答：“3次了.立即为其测得T:36,2,P:68次/分，BP:120/68mmhg,R:20次/分，督促饮温开水400ml.汇报医生，于（时间看医）遵医嘱给予宝石散6g口服，未见不良反应。本班共腹泻四次，为黄色稀水样便共300mle十、鼻饲交及接班时见患者在室内坐于一处.低头不语，少动，能服从病区管理，病友间无交往，个人生活需替促料理.与之交谈时对问话不予理睬.午餐拒进，给予多次劝食、喂食无效,汇报医生，于（时间看医喔）医给予鼻饲牛奶250ml。未见不良反应。午休未眠.十一、拒食拒服药患者在室内坐于一处，不语少动，病友间无交往，个人生活需

8、督促料理.与之交谈时对问话不予回答.晚间药物拒服，多次劝服喂服均无效.汇报医生，嘱多观察.十二、五防的防范措施:1、防藏药于*遵医嘱给予防藏药，应密切观察病人服药情况，药物看眼下肚，服药后检查患者口腔及双手，将患者安苣在工作人员视线内半小时.做好交接班.2、防消极于*遵医唳给予防消极,分值为X分,将患者安哲在工作人员视线范围内活动，了解其思想动态及心理活动，做好心理护理.保证能遵医骑服药,防止藏药，加强危睑品的搜查，与病人建立良好的护患关系。鼓励其表达不良的心情。3、防跌倒于*遵医嘱防跌倒，此患者跌倒风险评分为6分，穿合适的衣裤、鞋，起床则动作宜慢，起床前先坐片刻，避免突然更换体位，拖地时避免

9、不必要的走动，已将其安宜于工作人员的视线范围内，床头标识防跌倒.4,防冲动于*遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求.5、防出走于*遵医嘱给予防出走，分值为1分，将病人置于工作人员的视野范围内，做好患者的心理护理，加强钥匙及门窗的管理，了解心理反应及出走企图，及时发现，随时防范.外出检查要做好评估，同时做好交接班.6、防噎食于,遵医嘱给予防噎食，分值为X分，进食过程中专人看护，观察进食况，做好病人及家属的宣教工作，防止家属将蛋糕、红苕、鸡蚩等物品带给病人，以免病人发生噎食.*病人特殊病情变化，需交一圈班.（腹泻体温/血

10、压/心率正常后交一圈,饮食服药情况正常后就不需要交班）精神分裂症的病人表现:时自语、傻笑.抑郁症的病人表现:少语少动.病友间无交往.躁狂的病人表现:兴奋话多，病友间交往主动.写病人表现请看清楚病人的诊断.问病人的问题不可以千篇一律，要问病人，与病人沟通，与写护理记录原因相符.十三、入院保护患者于13:00在家人陪同下步入病区，非自入院.不住院，冲动欲伤人欲外走，入室后在病室内来回走动,骚扰病友,纠缠工作人员欲外走，劝说不能接受，13:55冲动欲伤人，立即予制止并汇报医生,14:00道医嘱使用3根约束带约束四肢保护于床，个人生活代为料理.予常规护理体检R：X次/分，BPiXmmHg,体重因不合作

11、暂未测，随机血糖Xmmol/1.,安全检直后安置于1护病室，24小时看护.入院风睑评估冲动风险评X分，自杀风险评分X分，出走风睑评分X分，据其家人介绍：患者病史X年，本次复发，主要表现为X,致家人难以管理,故将其第3次送入我院治疗.与之交谈时问：X答：X再问：X答：X讲话时情绪激动。本班共喂进温开水300ml,协助小便一次，现保护未解除，定时松解，每2小时为其松解保护带一次，（若时间短就写本班为其松解保护一次，自己算时间），保护处皮肤完好.十四、小夜接保护并肌注氟岷唯醇接班时见患者由3根保护带四肢保护于床，时乱语,给予管理不能听从,个人生活代为料理。与之交谈时问：一个人在说什么？1答：我在和神

12、说话.再问：”认为这样正常吗？答：正常啊，我没有病,讲话时表情欣快，于20:00避医给予氟派碇醇Iomg肌注，无不适主诉.本班时睡时醒，共计睡眠为2小时.本班共喂进温开水300ml,协助小便一次，现患者四肢保护未解，定时松解，每2小时为其松解保护带一次，保护处皮肤完好。十五、大夜班接保护后解除接班时见患者由3根保护带四肢保护于床，时扭动身体，给予管理不能听从，个人生活代为料理.与之交谈时，诉：我又没犯罪，凭什么绑我？问：觉得自己很能干？答：那肯定的.讲话时情绪激动，本班时睡时醒，睡眠时间为3小时，夜间睡眠时间共计5小时.早餐喂进稀饭二两，包子一个.07:30见其表现安静合作，予解除保护，保护处皮肤完好。