沁源县开展城乡居民基本医疗保险基金按县域人口打包付费试点实施方案（试行）.docx

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1、沁源县开展城乡居民基本医疗保险基金按县域人口打包付费试点的实施方案根据中共长治市委办公室、长治市人民政府办公室关于印发长治市深化医药卫生体制改革十大行动的通知（长办发（2020）1号）、长治市医疗保障局关于开展城乡居民基本医疗保险基金按县城人口打包付费试点的实施方案（长医保发（2020）22号）精神，为认真做好我县城乡居民基本医疗保险基金按县域人口打包付费试点工作，特制定本实施方案。一、指导思想深入落实市委、市政府深化医药卫生体制改革部署要求,坚持“没有全民健康，就没有全面小康”的理念，以县乡一体化改革为载体，充分发挥医保基金调节医疗服务行为、引导医疗资源供需双方合理配置的重要杠杆作用，提升县

2、级管理服务能力建设和城乡居民基本医疗保险基金使用与支撑效能，着力破解医疗费用过快增长难题，切实减轻人民群众看病就医负担，促进我县城乡居民医保事业持续稳健发展，促进基本公共卫生服务和基本医疗服务能力提档升级，推动形成有序分级诊疗模式，更好地满足人民群众健康保障需求,不断增强群众的获得感、幸福感。二、试点目标县域医疗服务能力有提升、群众医保待遇不降低、基金平衡有保证，我县城乡居民基本医疗保险基金实行按县域人口打包付费，年终结余基金纳入医疗集团医务性收入。通过试点，县域内就诊率年度增幅5%以上，最终达到90%左右,县域内个人实际费用自付比例控制在30%以内，基本实现“大病不出县、小病不出乡（镇）“，

3、确保城乡居民基本医疗保险收支平衡。三、工作重点（一）医保基金县域包干。市医保部门按照我县当年县域参保人口城乡居民基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）筹资总额的95VF达包干基金，年终结余纳入县医疗集团医务性收入。如包干基金出现缺口，缺口部分由市医保部门使用其余酬弥补。我县在扣除大病保险、县域外就医结算预付金、门诊统筹基金后，统筹考虑县医疗集团内外医药机构服务能力，合理安排使用包干基金。大病保险基金按全市规定比例提取，县域外就医预付金按上年度实际县域外支出额度预留。（二）执行统一待遇标准。执行全市统一的城乡居民基本医疗保险住院、门诊特殊慢性病、门诊统筹起付标准、支付比例和年度支付限额和分级诊

4、疗制度。认真落实国家和省市农村建档立卡贫困人口医疗保障帮扶政策，确保参保群众待遇不受影响。（三）县域内外分级结算。患者县域内就医医疗费用由县级医保部门结算；转县域外就医医疗费用由市级医保部门代为结算，县域内发生的非本县参保人员医疗费用由县医保部门代为结算，年底清算，多退少补。落实一站式、一单制结算，确保群众就医购药不受影响。（四）推进支付方式改革。结合我县实际，进一步加强医保基金总额预算管理，完善基金结算和支付办法，统筹推进总额控制下县级医院按病种付费，乡镇卫生院按床日付费制度。要着力治理过度医疗问题，严厉打击欺诈骗保，遏制医疗费用的不合理增长。（五）科学分配打包指标。县医保局依据市医保部门下

5、达的分配金额进行测算，综合考虑定点医疗机构的服务人口、服务能力、历年基金使用、医疗费用合理增长、履行医保服务协议和遵纪守法等情况，通过健全与定点医疗机构的协商谈判机制，科学合理测算分配县医疗集团和民营医疗机构的打包付费指标。县医疗集团要加强对集团内各医疗机构的管理，将打包付费指标细化到乡旗卫生院和县级医疗机构各科室，分配指标报县医保局审批后执行。（六）建立风险调剂制度。县医保局按照打包基金的5%提取风险调剂金，用于医保基金因客观情况（医保政策调整或发生不可抗拒因素等影响资金使用的情况）造成超支的弥补。如年内基金未发生超支，也可对控费效果好的医疗机构予以适当奖励。（七）建立健全考核机制。要制定考

6、核办法，量化评分标准，完善履约保证金制度，建立由医保局牵头、相关部门联合参与、定点医疗机构参加的公正、公开、透明、严格的年度考核机制，根据当年年度考核评价量化评分标准，对定点医疗机构各项医保管理指标进行严格考核，考核结果与本年度履约保证金返还、年度清算、次年总额分配等挂钩。四、时间安排（一）前期准备:2020年4月。测算打包付费基金总额，制定城乡居民医保基金包干使用方案及相关配套政策。（二）正式启动：2020年5月中旬。动员部署，正式开展试点。（三）实施阶段：2020年5月一12月，按照方案，规范操作，不断深入推进。（四）考核评估：2021年1月，对试点工作运行情况进行考核、评估，及时总结经验

7、，完善各项配套政策和工作制度。五、保障措施（一）组织领导。开展医保基金在县域内总额打包付费是我县深化医药卫生体制改革、推进医保支付方式创新的重要举措。为确保工作顺利推进，成立沁源县医保支付方式改革领导小组,组长:副组长:成员：组成人员如下:徐计连李建芹张俊强王帅王银刚张龙赵静张锦杰县委副书记、县长县政府副县长县政府办主任县政府办副主任县医保局局长县财政局局长县市监局副局长（主持工作）县审计局局长卫文丽县民政局局长暴潴萍县扶贫办主任高锐强县退役军人事务局局长申国伟县公安局常务副局长史晓亮县文旅局局长、融媒体中心主任刘金虎县卫体局局长任晓玲县疾控中心主任史建峰县残联理事长崔怀强县税务局局长各乡（镇

8、）乡镇长县医疗集团各医保定点医院、百姓康医院负责人领导组下设办公室，办公室设在县医保局，办公室主任由王银刚兼任，负责日常业务。（二）部门职责。各部门要高度重视，积极支持配合，确保县域内总额打包付费顺利实施，各成员单位要各负其责,共同发力，协调推进。县医保局负责制定沁源县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革有关配套的政策措施，加强医疗服务、药品、诊疗项目和医用耗材等价格的管理和监督，对沁源县城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理等情况进行监督管理；在其他部门配合下做好各类特殊人群的人员身份变更和参保人员死亡注销；配合税务部门，提供相应人员信思，完成城乡居民基本医疗保险保费收缴工作；对沁

9、源县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革制度执行情况进行监督检查。县财政局负责完善基金财务会计制度，会同有关部门做好基金管理工作，并给予必要的经费保障。县市监局负责定点医疗机构的药品和医疗器械质量监督管理工作。县审计局对沁源县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革组织实施过程和基金使用进行监督。县民政局负责及时提供城乡特困人员、城乡低保对象、孤儿等特殊群体人员信息并协助好以上人群的参保救助工作，确保特殊人群及时享受相应医保待遇，避免已退出人员按特殊人员身份报销造成医保基金的损失。县扶贫办负责提供建档立卡贫困户动态调整的相关人员信息。县退役军人事务局负责及时提供在乡重点优抚

10、对象人员信息，确保特殊人群及时享受相应医保待遇。按政策全额或部分资助参保，协助做好在乡重点优抚对象的参保工作。县公安局负责提供城乡居民户籍信息。县卫体局负责制定医疗机构管理的配套政策措施，加强医疗机构医疗服务行为和服务质量的监督管理，协助组织农村独生子女家庭、双女绝育户、计划生育特殊家庭和60岁以上老年人参加城乡居民基本医疗保险。县融媒体中心负责城乡居民基本医疗保险制度的宣传工作。县疾控中心负责提供全县每月死亡人员信息，以便及时终止其享受相应的医保待遇。县残联负责协助组织丧失劳动能力的一、二级重度残疾人参保工作。县税务局负责城乡居民基本医疗保险的保费收缴工作。各乡（镇）负责具体组织和承办本辖区

11、内医疗救助申报，配合城乡居民基本医疗保险保费收缴、外伤调查等工作。各定点医疗机构负责按政策规定保障医疗质量与服务水平不降低，诊疗人次、住院率、转诊转院率、年度费用增长率控制在合理范围内。按规定开展药品耗材集中带量采购,加入全市医疗机构药品耗材阳光采购联盟。年度指标使用超支的，由定点医疗机构自行承担。打包付费基金有结余的，由县医疗集团成员机构按规定合理分配使用。主要用于扶持中医药、妇幼保健、慢性病管理、医疗技术人才培养和引进、信息化建设、医疗科研建设、医疗设备设施配置及支持公立医疗机构薪酬制度改革。（三）加大监管力度，确保基金安全。县医保局要建立严格的医保基金监督管理机制，建立医保基金运行分析制

12、度,及时掌握参保病人和医保资金流向。要对医保资金支付情况按月、季、半年、年度进行预警分析并通报，对当月分配额度使用超支明显的定点医疗机构要提前约谈，确保医保基金安全、健康、有效运行。加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常管理和巡查，宣传和发动参保人员参与监督，规范参保患者就医和定点医疗医院诊疗行为，切实防范城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施过程中可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，保证医疗服务质量。严禁以任何理由推诿、拒收患者，严禁因控费不力将年度打包付费指标超额部分医疗费用让参保病人自费承担。凡是发现涉及医疗保险欺诈的，交由基金

13、监督机构进行处理，涉嫌医疗保险欺诈犯罪的案件，移送司法机关处理。（四）建立健全管理机制，有效控制医疗费用不合理增长。建立健全激励约束机制，在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，强化定点医疗机构内部管控，提高医院服务参保患者、执行医保政策和控制医疗费用的积极性和主动性，变被动控费为主动控费，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展的转变，严格控制年度内定点医疗机构医疗费用不合理增长。（五）县乡村三级联动，促进县域内有序就医。各级定点医疗机构要严格落实分级诊疗和双向转诊制度，实行上下联动、医疗资源共享。未规范转诊转院的，严格执行降低医保支付比例政策。通过家庭医生签约服务科学引导群众就近就医和规范转诊，同时鼓励县域内县级定点医疗机构将病情稳定期病人下转到基层定点医疗机构康复治疗，并指导基层定点医疗机构开展康复治疗服务，增强基层看病就医吸引力,引导参保患者有序就医，促进医疗资源合理利用。本实施方案自发文之日起施行。与之前相关规定不一致的，以本方案为准。国家和省、市出台新的政策时，按国家和省、市的政策执行。