儿童过敏性哮喘尘螨过敏原特异性免疫治疗循证指南.docx

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1、儿童过敏性哮喘生蜻过敏原特异性免疫治疗循证指南摘要儿童过敏性哮喘(AA)的患病率呈现不断增长的趋势，尘螭是最常见的吸入性过敏原，尘蜻过敏原特异性免疫治疗(Arr)是过敏性疾病的对因治疗。当前我国临床医师在儿童AA的尘蜗AIT实践中存在诸多问题.为此，基于国内外循证医学证据，结合专家经验，组织专家组制定本指南，就尘嫌AIT的适应证、治疗时机、治疗途径、临床疗效评估、不良反应的防治管理、联合用药等方面进行详细阐述，旨在进一步规范AA患儿尘蛾AIT的应用，提高儿童AA的诊疗管理水平。关键词儿童；过敏性哮喘；尘螭；特异性免疫治疗过敏性疾病是一种常见病和多发病，是世界卫生组织(WOrIdHealthOr

2、ganization,WHO)定义的全球第六大疾病1。哮喘是常见的过敏性疾病之一。研究已证实，哮喘的本质是气道慢性炎症，病理生理特征主要为气道高反应性和气道重构，其临床症状和气流受限具有可变性。近年来哮喘发病率呈上升趋势，截至2010年，中国儿童哮喘患病率较20年前增长了193%,达到3.02%2,哮喘具有不同的临床表型，而过敏性哮喘(allergicasthma,AA)是其中一个Ig要的表型，在儿童哮喘中占比高达80%以匕给患儿学习生活和社会经济带来严重影响30一项对中国26个城市36家医院的过敏性外炎(allergicrhinitis,AR)和/或AA患者的流行病学调杳显示，过去10年，尘

3、螭(户尘螭65.4%,粉尘蜗65.1%)仍然是AR和/或AA患儿中最常见的过敏原4.尘蜗是中国南方儿童发生AA的主要过敏原5卜尘蜗广泛分布于居室环境中，单纯依糕避免蜻过敏原暴露进行症状控制非常困难，旦K期药物治疗导致患者依从性和耐受性较低。因此，尘蜡过敏原特异性免疫治疗(allergenimmunotherapy,AIT)对儿童气道过敏性疾病尤为重要，是唯一能够改变疾病自然病程的治疗方式。目前国内外尚缺乏AA患儿生蜻AlT的诊疗指南，导致临床工作中出现诊断与治疗不规范、理论与实践脱节等现象，不仅影响治疗效果，同时造成医疗资源的浪费。因此，有必要制订切实可行的临床循证指南以指导儿科、变态反应科医

4、师以及基层医师如何正确认识及管理儿童AA。本指南围绕儿童AA诊疗实践中的热点话题，基于国内外循证证据和专家经验，在2018年儿童气道过敏性疾病螭特异性免疫治疗专家共识6基础上进行更新并制订推荐意见。本指南制订参考世界卫生蛆织指南制订手册7和中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)8,撰写参考指南研究与评价工具(appraisalofguidelinesforresearchandevaluation,AGREE11)9和卫生保健实践指南报告条目(reportingitemsforpracticeguidelinesinhealthcare,RIGHT)10o指南设立指导委员会、专家组

5、和秘书组，由儿童呼吸科、消化科、皮肤科、变态反应科、药学、循证医学等学科领域的37名专家、学者和研究人员组成，均声明不存在经济或学术等利益冲突。指前目标使用者为儿科医师、变态反应科医师及基层医师等医务工作者，目标人群为疑似或诊断为AA的儿童(018岁)。本指南通过问卷调研拟定r19个临床问题，检索外文数据库（PUbMed、EmbaSe）、中文数据库（中国知网、万方数据），检索词主要包括AA、IgE介导、皮肤点刺试验（skin-pricktests,SPT）、总IgE（totalIgE,tlgE）、特异性IgE（specificIgE,slgE）、严重过敏反应、皮卜免液治疗（subcutaneo

6、usimmunotherapy,SCIT）、舌下免疫治疗（SUbIingUalimmunotherapy,S1.IT）、抗IgE治疗等，检索时限为建库至2023年10月31日，并对证据进行整合与质量评价。本指南采用证据推荐分级评估、制订与评价方法（gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）系统对证据进行分级（表1）,并形成推荐意见。指南专家组对推荐意见进行投票并征求意见（同意率二90%为强推荐；同意率在75%90%为弱推荐;同意率75%不形成推荐）,秘书组根据反馈意见进行全文修改，再交由指导委员会审核批准

7、后，指南最终定稿11。指南工作组将根据证据更新情况，在5年内适时启动更新12o指南困绕AA诊断、治疗中存在的相关问题展开，旨在规范AA患儿尘蜻AIT诊疗实践，提高诊疗水平并加强过敏性疾病的管理。1、儿童AA中尘蛾AIT的适用者临床实践中，尘蜡AlT适用于以下AA患儿：（1）轻-中度AA患儿，过敏原检测证实尘螭是唯一（或主要）的过敏原，旦无法完全避免接触。（2）轻-中度AA合并AR（和/或过敏性结膜炎）患儿，过敏原检测证实尘螭是其唯一（或主要）的过敏原，旦无法完全避免接触。（3）轻-中度AA合并特应性皮炎患儿，过敏原检测证实尘螭是其唯一（或主要）的过敏原,且无法完全避免接触6o问题1:SPT检测

8、结果是否可以指导患儿的AlT选择？推荐意见：SPT检测结果可以指导患儿的AlT选择。推荐SPT与尘蜻暴露后出现AA相关症状（喘息、咳嗽、气促和胸闷，伴或不伴外部、眼部症状）或者尘蜗引起的AA规葩治疗后控制仍不理想相结合，即SPT与病史相结合，以指导患儿的AlT选择，不建议仅依据SPT检测结果指导患儿的AlT选择（强推荐）。推荐依据：SPT具有快速、灵敏、简便、成本低等优点，是目前临床上最常用的过敏原体内检测方法CSpT阳性仅代表患儿对某种过敏原致敏，并不意味着患儿一定出现临床过敏症状，不能诊断患儿对某种过敏原过敏13-14,SPT风团平均直径越大与临床过敏性疾病越相关，但与疾病严重程度无关15

9、（证据等级D）o皮肤反应性（如皮肤不敏感、时部过敏或皮肤划痕征阳性）、酒精（乙醇）过敏、近期用药、操作手法、操作部位、其他疾病和过敏原点剌液质量等因素均可导致SPT检测结果出现假阴性或假阳性14,16.国外多项研究显示，仅依靠SPT检测进行过敏诊断出现假阴性的概率达25.0%-45.2%17-19。同时SPT阳性反应等级仅反映患者对该过敏原的敏感程度，不能反映过敏性疾病的严重程度16o尘螭AlT选择需同时具备SPT结果（+以上）和临床尘蜡暴露后AA相关症状6,20。临床专科医师需结合病史解读SPT阳性的临床意义,以指导患者的AIT者的14,16（证据等级D）o虽然证据级别较低，但鉴于SpT检测

10、是目前临床常规检测手段，因此仍为强推荐。问题2:血消过敏原SlgE和tlgE是否可以指导患儿AIT选择？推荐意见：（1）血清过敏原SlgE可以指导患儿AlT选择。推荐SlgE水平与尘螭暴露后出现AA相关症状（同问题1描述）或者AA规他治疗后控制仍不理想相结合，即血清过敏原SlgE与病史相结合，以指导患儿的AlT选择，不建议仅依据SlgE指导患儿的AIT选择（强推荐）。（2）血清HgE水平不可以指导患儿的AlT选择（强推荐）。推荐依据：过敏性疾病的体外血消学诊断包括血清过敏原SlgE和tlgE检测。2017年欧洲过敏及临床免疫学会（EUrOPeanACademyOfAlIergyandClini

11、calImmunology,EACI）指出，SlgE和接触过敏原后出现症状是过敏性疾病的唯诊断标准，也是临床上后动AIT的标准21（证据等级D）oSlgE检测包括定性检测和定量检测。定性检测可以明确致敏的主要过敏原，但不能检测出SlgE浓度，目前不推荐作为SlgE检测方法22-23,定埴检测（含量测定）可精准检测血清中SIgE水平，客观反映机体的致敏情况，但试剂质盘、检测仪器、检测方法灵敏度和特异度等因素导致检测结果存在差异，所以要求严格控制实验室质量。SIgE检测适用于任何年龄的患者，不受服药情况限制，临床上SlgE水平令结合病史评估过敏性疾病严重程度，SlgE水平0.70kUA/1.且有螭

12、暴露后AA相关症状，可以考虑启动尘螭AlT6（证据等级D）o虽然证据级别较低，但鉴于SlgE是目前临床常规检测手段，因此仍为强推荐。单独血清HgE水平不能作为判定过敏状态的可施标志24-25。HgE水平高于正常阈值仅代表I型过敏反应的可能性大，不能诊断为过敏性疾病；低值或正常值也不能排除存在IgE介导的疾病13,16,26o旦HgE水平受年龄、性别等因素影响27,多项研究发现，AIT期间患者HgE变化水平与疗效无相关性28-30。临床中不推荐血清HgE水平指导患者AlT选择（证据等级D）。问题3:AIT对含尘螭的多重过敏原过敏患儿是否有效？推荐意见:尘蜡AlT对以尘蜻为主要过敏原的多重过敏原过

13、敏患儿方效（强推荐）。推荐依据：多项研究证实尘蜻AlT可改善对含尘蛾的多重过敏原过敏患儿的哮喘症状评分（asthmasymptomscores,TASS）和药物评分（totalmedicationscores,TMS）31-33o国内一项关于单一尘螭过敏和尘蜗合并寄的的儿童AA行尘蜗AIT临床疗效研究显示，尘蜗AlT12个月和24个月后，组间哮喘控制问卷（asthmacontrolquestionnaire,ACQ）评分、TMS、肺功能改善程度差异均无统计学意义（均P005）,提示尘蛾AIT对尘蜗单致敏和多致敏AA患儿均方效32（证据等级B）o少数研究结果显示，尘螭AIT对尘蜻单致敏AA患儿的

14、疗效优于多致敏患儿34-35。Kim等34研究纳入130例AA患儿，年龄68岁，研究结果显示，尘螭AIT18个月后，尘蜻单致敏组的TASS和SlgE水平均显著低于多致敏组患儿（均P4岁尘蜗AA患儿（强推荐）。推荐依据：2018年我国儿童气道过敏性疾病螭特异性免疫治疗专家共识Mt荐SCIT可用于95岁患儿6,美国哮喘教育和预防项目（nationalasthmaeducationandpreventionprogram,NAEPP）建议5岁轻-中度AA患儿，在哮喘得到控制的情况下使用SCIT作为标准药物的辅助治疗36（证据等级D）o多项临床研究证实，SCIT治疗；5岁AA伴或不伴AR患儿可改善鼻炎

15、和哮喘临床症状，减少哮喘基础用药量，减少哮喘复发，且安全性良好35,37-39。一项随机对照研究纳入48例，5岁的尘螭AA/AR患儿，与单纯药物治疗相比，尘螭SCrr联合药物治疗1年后可显著降低鼻炎和哮喘症状总评分（totalsymptomscores,TSSTMS、视觉模拟评分（ViSUalanaIoguescale,VAS）、皮肤对尘蜻的反应性（均P005）和尘蜡SlgE水平（P=003）40（证据等级B）。一项观察性研究纳入125例岁的尘螭AA患儿，与治疗前相比，尘蜻SClT治疗26周和52周后均可显著减少哮喘基础用药数忸（均P0.01）旦第52周末随访发现哮喘复发率仅为10.3%,治疗期间未发生严重不良反应39（证据等级C）o2018年我国儿童气道过敏性疾病螭特异性免疫治疗专家共识推荐S1.IT可用于二3岁患儿6,NAEPP指南建议S1.IT可用于5岁患儿36o多项临床研究显示，尘蜻S1.lT治疗4岁AA伴或不伴AR患儿可改善鼻炎和哮喘临床症状，并可预防哮喘进展，减少产生新的过敏原，旦安全性良好41-43。一项观察