儿童眼健康档案.docx
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1、儿童眼健康档案编号:口口口口口口口口口口口口口口口口口基层医疗卫生机构:省一市州)一县(市、区)乡(镇)县级医疗机构:省市州)县(市、区)06岁儿童眼保健及视力检查记录表(供各地参考使用)表1基本信息表206岁儿童眼保健及视力检查记录表(新生儿期)表306岁儿童眼保健及视力检杳记录表(婴儿期)表406岁儿童眼保健及视力检查记录表(幼儿期)表506岁儿童眼保健及视力检查记录表(学龄前期)表1基本信息JlJt姓名号性别朗2女3未说明的性别出生口期年月身份证号码家庭住址省市(州)县(市、区)乡(镇、街道村(居委会)父亲姓名联系电话出生日期年月口日文化程度口】研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等
2、专业学校5技_E学校67初中8小学9文盲或半文盲10不详职业口。国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运给设得操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业母亲姓名联系电话出生H期年月日文化程度口I研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中8小学9文百或半文盲10不详职业口。国家机关、党群组织、企业、事业单位负货人I专业技术人员2办事人员和有关人员3商业、眼务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设符操作人员及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8
3、无职业填表要求一、基本要求1.裆案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写.字迹要清楚,书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外,如果数字填错,用双横线将整笔数码划去,并在原敕码上方工整填写正确的数字。切勿在原数码上涂改。2.在06岁儿童眼保健及视力检会记录表中,凡有备选答案的项目,应在该项目栏的“口”内填写与相应答案选项编号对应的数字;对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”选项者,应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容,并在项目栏的“口”内填写与“其他”或者是“异常”选项端号对应的数字,如为多项选择,则按照编号对应数字由小到大的顺序填写。对各类表单中没有各
4、选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内填写。二、健康档案编码统一为06岁儿童眼健康档案进行媒科,采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,村(居委会为单位,编制居民健康档案唯一蝠码.同时将建档儿童的身份证号作为统一的身份识别码,为在信息平台下实现资源共享其定基础。第一段为6位数字,表示县及县以上的行政区划,统一使用中华人民共和国行政区划代码(GB2260);第二段为3位数字,表示乡镇(街道)级行政区划,按照国家标准县以下行政区划代码编码规则(GB/T10114-2003)编制:第三段为3位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:O(H-O99表示居委会,101-199表示村委
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