事故调查和报告.ppt

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1、Notification and Reporting of Serious & Reportable SHE Occurrence v表表 A 死亡事故通告清单死亡事故通告清单v 表表 B 其他事故的通告清单其他事故的通告清单Take ControlForm a TeamGather EvidenceDetermine and AnalyseCausesRemedial ActionsReportFollow upImmediate ActionsInitial DescriptionTeamRecord the SceneAction PlanTripod Beta ConceptsLoss

2、 Causation ModelObservation and InformationDocumentsInterviewsImplementation and Effectiveness of ActionsLessons LearnedUnilever ModelAction PlanResponsibilities & Timings+重大重大SHE事件通告及汇报流程事件通告及汇报流程 Gathering and Reviewing Evidence and InformationObservationInformation from physical circumstancesDocu

3、mentsInformation from documents and recordsInterviewsInformation from people and witnessesReview & Comparereliability; accuracyconflicts; gapsFurther EnquiryResolve conflicts & differencesInvestigate gapsHazardEventTargetHazardTargetEvent事件描述事件描述2009年11月16日，一名助理财务经理从Malindi返回Mombasa，在距离Malindi48公里处遇

4、到一起事故。一位行人从右手边过马路并被车子的右边和右侧镜撞到。这名行人受伤并于四天后在医院死亡。其他人没有受伤。直接原因直接原因没有遵守程序：司机开车时在讲电话，因此分心了。没有检查/监督：司机没有注意行人的行动，当他听到车子右侧发生很大的撞击声后才发现有人被撞了并倒在马路上没有识别危险/风险：没有将限速峰与行人出现的可能性联系起来。速度：根据车子的损坏和死者碰撞后的位置推测，车子的速度可能比较快。女孩跑进移动的车辆中。根本原因根本原因不合适的行为是不能被原谅的：驾驶中使用移动电话是事故发生的根本原因缺乏对周围环境的意识：没有注意行人的行为，另外，司机没有施行紧急刹车因为他没有看到女孩跑到马路

5、上来。没有发现刹车痕迹。不充分的沟通：没有将道路安全委员会的成果如对人员的道路风险评估延伸开来。对他们不熟悉的驾驶区域做风险评估去识别人员驾驶风险 事故教训事故教训1.移动电话：必须加强“开车，关机”的规定。2.责任：司机必须为违反道路安全规则负责。3.速度：要根据道路情况和其他风险决定正确的速度。4.车辆 合格的车辆供应商（自用/租用服务）必须提供适于行路的车辆。 使用租用车辆的人员，即使是从合格供应商租用的，都须进行一个目视检查（至少要检查轮胎和灯）。5.不经常驾驶的人员应根据不熟悉的地形评估风险，为这些人员雇佣胜任的第三方员工也许是更好的选择。Homestead Speed humps400mTo KilifiFrom Malindi Point where car stoppedChild fell after impactPoint of impactCarCarGood ExampleLESSONS LEARNED : ROAD TRAFFIC FATALITY AT KILIFI - KENYA