心血管内科主动脉夹层治疗常规.docx

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1、心血管内科主动脉夹层治疗常规主动脉夹层是主动脉内膜破裂，血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。【临床主要表现】1 .突发剧烈疼痛疼痛强度：剧烈难以忍受，常伴有血管迷走神经兴奋表现（大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等）。初始疼痛部位与夹层分离起始部位有关：前胸部疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区疼痛多见于远端的夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉弓部。疼痛部位呈游走性提示主动脉夹层的范围在扩大。疼痛常为持续性，若疼痛消失后又反复出现，应警惕夹层又继续扩展并有向外破裂的危险。2 .高血压多数有高血压，常伴有有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍

2、白、心率加速。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果。当夹层累及头臂血管时，则不能准确测定血压而出现假性低血压。3 .夹层破裂或压迫症状夹层血肿压迫周围软组织，波及主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器官系统损害。心血管系统：主动脉瓣返流:可出现主动脉瓣区舒张期杂音及外周血管征，如脉压增宽或水冲脉等；急性严重的主动脉瓣关闭不全可出现心力衰竭。脉搏异常：近端夹层累及头臂血管，远端夹层累及左锁骨下动脉和股动脉，出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，四肢血压不对称。其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，出现心绞痛或心肌梗死；血肿压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合征；夹层血肿破裂到心包

3、腔时，迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。神经系统：夹层血肿累及无名动脉、颈总动脉、肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经，可出现声嘶；压迫颈交感神经节,可出现霍纳(Horner)综合征等。消化系统：夹层累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等类似急腹症的表现；夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。泌尿系统：夹层累及肾动脉，可有腰痛及血尿；肾脏急性缺血，可引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有

4、出血性休克。【辅助检查】1 .实验室检查常规的化验检查对主动脉夹层的诊断无特殊意义，只能用于排除其它诊断的可能性。2 .心电图主动脉夹层本身无特异性心电图改变。高血压者，可有左室肥大及劳损。冠状动脉受累时，可出现心肌缺血或心肌梗死心电图改变。心包积血时，可出现急性心包炎的心电图改变。3 .胸部X线平片X线平片应作为主动脉疾患的诊断常规。纵隔影增宽、主动脉增宽延长、主动脉外形不规则，有局部隆起。主动脉内膜可见钙化影，由此可准确测量主动脉壁的厚度为IOmm时提示可能有夹层，若10Inm即可考虑为夹层。与发病前胸片比较，或发病后有一系列胸片追踪观察主动脉宽度，则更具有意义。4.超声心动图及多普勒二维

5、超声心动图对诊断升主动脉夹层具有重要临床价值。对主动脉根部扩张、动脉内分离的内膜片摆动症、主动脉夹层形成的主动脉真假双腔征、主动脉夹层分型、破口定位、假腔中有无血栓，主动脉瓣返流及左室功能测定、心包积血、胸腔积血等非常可靠。对局限性主动脉夹层或降主动脉夹层诊断方面的应用受到限制，假阳性率也相对较高。经食道超声心动图(TEE)检查，使胸主动脉的探查盲区降低到最小范围，可观察夹层真假腔内血流情况、破口定位及附壁血栓等，诊断符合率可达100%,但检查风险相对较高。5 .计算机断层扫描(CT)和CT血管造影(CTA)CT可见撕裂的内膜垂直片将主动脉夹层分为真、假两腔及血栓形成，对降主动脉夹层准确性高，

6、但对主动脉升弓段夹层，由于动脉扭曲，可产生假阳性或假阴性。CTA可显示主动脉夹层真、假两腔全貌和血拴形成，夹层与血管分支的及其供应脏器关系，可直接用于介入或手术前状况评价。6 .磁共振成像（MRl）横轴位、矢状位、冠状位及左前斜位等多方位、多参数成像，直接显示主动脉夹层真假腔、内膜撕裂的位置以及病变与主动脉分支的关系。不能用于装有起搏器和带有人工关节、钢针等金属物的病人。7 .数字减影血管造影（DSA）正确发现主动脉夹层的位置与范围，主动脉血流动力学和主要分支的灌注情况。对近端或Marfan综合症升主动脉夹层，静脉DSA有其局限性，对内膜撕裂等细微结构分辨力较差，可能被漏诊，而动脉注射的DSA

7、能产生满意的效果。8 .主动脉造影能证实内膜撕裂的入口和出口、明确主动脉分支受累情况、估测主动脉瓣关闭不全的严重程度等，对外科手术前评价有重要意义。其缺点是有创性，特别是对极危重的急性患者术中有一定危险性。【诊断与鉴别诊断】1 .诊断：根据临床表现和影像学显示主动脉受累的范围和程度，有3种主要的分类法进行诊断：DeBakey分类法：I型，夹层起始升主动脉，并越过升主动脉弓而至降主动脉；型，夹层起始并局限于升主动脉；In型，夹层起始于降主动脉左锁骨下动脉开口远端并可延伸至膈下腹主动脉。DaiIy和MiIler分类法：A型，即所有的近端主动脉夹层以及那些远端有夹层但逆向延伸累及弓部和升主动脉者（包

8、括DeBakeyl型和II型）；B型，即夹层仅在左锁骨下动脉开远端以下的部位而未累及近端者。解剖学类型：“近端”主动脉夹层（DeBakeyI型和型或A型）；“远端”主动脉夹层（DeBakeyln型或B型）。2 .鉴别诊断：缺血性胸痛：心绞痛、心肌梗死高血压病、高血压危象消化道疾病：胆囊炎胆石症、胰腺炎泌尿道疾病：肾结石肾绞痛【治疗】L早期急症治疗：内科药物治疗主要侧重两个方面：降低收缩压；降低左室射血速度（dpdt）,减轻疼痛，防止夹层继续撕裂。所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房,监测血压、心率、尿量，必要时还需监测中心静脉压、肺小动脉楔嵌压和心输出量。及时把收缩压降至IOO

9、TIonInlHg或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予B阻滞剂，使心率控制在60-75次/分，以减低动脉dp/dt。静脉注射药物选择：硝普钠可50-IOOmg加入5%葡萄糖500ml,开始以20Ug/min速度滴注，根据血压反应调整剂量，最大剂量可达800g/min,一般使用时间不超过48小时。初始剂量柳氨节心定注射液25-50mg加10%葡萄糖20ml,于5-10分钟内缓慢推注，如降压效果不理想,可于15分钟后重复一次,总剂量不应超过200mg;可以20OnIg加入5-10%葡萄糖注射液或生理盐水250d,以L4mg分速度静脉滴注维持，

10、直至取得较好疗效后停止滴注，而后可改用口服药物维持。乌拉地尔（压宁定，UraPidil）注射液初始剂量为12.5-25mg加入生理盐水或5-10%葡萄糖注射液20ml内，5-10分钟静脉注射，观察血压变化，5-10分钟后，如有必要可重复注射12.5-25mg；或为维持疗效或平稳降压需要，可将压宁定注射液溶解在生理盐水或葡萄糖液中以IOOYOOugAnin速度静脉滴注。病情稳定后可改为口服药物。盐酸尼卡地平以0.5-6ugkgInin静脉滴注（浓度0.01-0.02%）,视血压调节速度。地尔硫卓注射液可10mg,Imin缓慢静注，或5-15ugkgmin速度静脉滴注，病情稳定后改为口服。口服药物

11、选择：以兼备负性肌力作用和降压作用的药物为宜。降血压药物：一受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂、肾素血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物单用或联合应用。减慢心率药物：一受体阻滞剂、地尔硫卓。2 .稳定期慢性夹层治疗长期的内科治疗目的仍在于控制血压和减低dpdt,收缩压应控制在130mHg以下，所选用的药物，以兼备负性肌力作用和降压作用的口服药物为宜。B一受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂、肾素血管紧张素转换酶抑制剂等降压药物单用或联合应用。3 .介入治疗适应证：DeBakey分类法In型主动脉夹层术前准备：术后观察：4 .外科治疗适应证包括：急性近端夹层。急性远端夹层伴有下列并发症时：a.重要脏器的进行性损害：b.夹层破裂或濒于破裂（囊性动脉瘤的形成是破裂的征兆）；c.逆向扩展累及升主动脉；d.Marfan综合征。对慢性夹层只在有进行性严重的主动脉瓣关闭不全或夹层继续扩大时才进行手术。手术方式：升主动脉人工血管和主动脉流置换术；双侧腋动脉股动脉搭桥转流术。