中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南.docx

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1、UIA管理建议C主要而向颅内动脉瘤相关专业的工作人员，适用于神经外科、神经科、急诊科、重症医学、影像科等专业人员，为他们提供可参考的指导规范。一、指南制订方法学（一）指南制订工作小组和指南制订流程在中国科学院院士赵继宗教授的指导下，中华医学会神经外科学分会和中国卒中学会脑血管外科分会委员于2021年9月组建了中国颅内动脉瘤临床管理指南的制订工作小组及编写委员会.该委员会明确了首席专家、工作小蛆组长及成员，井设立了证据审查委员会，从而建立了指南的蛆织框架。此外，委员会确定了指南的方法学原则，并举行了讨论会，会议内容主要包括未破裂动脉痛和破裂动脉痛两部分，每个专题均由12名相关领域专家共同完成。为

2、了制订本指南，委员会通过设定关键词和检索式，在包括万方数据库、CNKI、中国科技期刊全文数据库、Medline/PubMed.COChrane临床数据库等中文和英文数据库中进行文献检索，根据中国人群和其他人群研究的文献分类，体现中国指南的特点。检索关键词为“intracranialaneurysm14Subarachnoidhemorrhage“uepidemiology,“naturalhistory,managementtreatment,outcomew等C文献纳入标准（表1）12o推荐等级（COR）和证据水平（1.OE）系统进行分类。CoR表示推荐的强度，包括获益与风险比例的估计和确定

3、性，1.oE反映了相应支持证据的质量。由于中国人群和欧美等人群在颅内动脉瓶的临床特点、自然病史和临床预后上存在较大的差异，因此，在本指南中，为了使推荐意见能更好地符合临床实际情况，将推荐意见分为中国人群来源（CP）和其他人群来源（OP）。二、UIA的流行病学与筛查推荐意见1：对于常染色体显性多囊肾病（autosomaldominantpolycystickidneydisease,ADPKD）患者，特别是在有动脉瘤家族史的情况F,建议定期进行颅内动脉病的筛查。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见2:对于患有可能与UIA相关的合并症，比如马方综合征、EhIerS-DanloS综合征、主动

4、脉缩窄等疾病的患者，可考虑进行颅内动脉痛筛杳。（2b级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见3:对于至少有2名一级亲属患有颅内动脉瘤的患者，鉴于家族史是动脉病破裂的高危因索之一，定期行UIA筛查是有益的。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见4：对于当前存在吸烟和高血压的中老年女性人群行UIA筛查,MRl检杳的参与者(平均年龄64.4岁，男性占45.0%)中，UlA的患病率为2.3%(95%CI:1.9%2.7%),其中女性患者占2.9%(95%CI:2.33.4)16K研究发现,UlA的发生与女性、高血压以及当前吸烟这些因素相关口6。综上所述，UIA在不同的人群中，其患病率可能存在一定差

5、异17,2.高危因素与人群筛杳：UIA患病的高危因素研究主要来自SAH患者的回顾性或前瞻性病例研究及高危人群的筛查研究。研究表明，随着年龄的增长，UIA的患病率增高。女性患病高于男性，且这一趋势在不同年龄组相似lo不同人群在临床、遗传和可干预危险因素方面存在较大差异C例如，与没有合并症的人群相比，患有ADPKD的患者，其患病风险为6.9(95%CI:3.5-14)；有慵内动脉瘤或SAH家族史的患者，其患病风险为3.4(95%CI:195.9);脑肿病患者的患病率风险为3.6(95%CI:0.4-30.0);垂体腺痛患者的患病率风险为2.0(95%CI:0.94.6);动脉粥样硬化患者的患病率风

6、险为1.7(95%CI;0.93.0)lo对于高危人群进行UIA筛行的成本效益尚不明确,临床实践中，需考虑UIA筛查可能给患者带来的心理压力。筛查工作可以通过分析与颅内动脉痛发病相关的因素，例如依据特定遗传性疾病发病率及未来疾病发生概率的评估，实施针对性人群的颅内动脉瘤风险筛查。已知患有ADPKD、马方综合征、主动脉狭窄或二尖瓣主动脉瓣病、EhIerS-DanIoS综合征(血管型)以及小头症的患者，其UlA患病率较高。在一项纳入15项研究、1490例ADPKD患者(包括中国人群)的颅内动脉瘤患病率研究中，发现ADPKD患者的UIA患病率为10%(95%CI:7%13%),而且中国和H本的数据报

7、告了更高的颅内动脉瘤患病率口8。另一项针对马方综合征患者的多中心病例对照研究发现，这一患者群中颅内动脉瘤的患病率为113%,且冠心病患者和当前吸烟者的患病率更高19。在一项对经基因诊断确诊马方综合征患者进行的队列研究中，UIA的患病率为3%,结合既往研究的荟萃分析显示，其总体患病率为8.9%(95%CI:5.8%13.3%)20。UlA的遗传形式尚不清楚，但研究发现，在至少有2名级亲属患有动脉痛的人群中，动脉瘤患病率为13.1%21o在1名及以上一级亲屈患有动脉瘤的人群中，其患病率为4.8%,而对于合并其他危险因素的人群，动脉瘤的患病率可增至19%21。在香港华人人群中，动脉性SAH患者的一级

8、亲属中，UlA的患病率为230%(95%CI:1.02%4.76%),其中87.5%的患者UIA直径5mm15。出血性卒中或颅内动脉痼家族史是动脉瘤发生的危险因素口8。一项韩国人群颅内动脉痛的全国发病率调查报告显示，老年女性、高血压痛、心脏病以及脑卒中家族史是动脉痛的独汇危险因素，在50-60岁吸烟的女性群体中，小型UlA的发现率相对较高22o在临床实践中，针对女性和当前吸烟者进行UIA筛查具有成本效益，结合吸烟的持续时间和强度，可在相对年轻的时期进行一次筛查，以较低的成本获得更高的健康28。通过容积再现和多曲面术建技术可以将5mm动脉瘤的检测准确率提高至96.4%97.3%29。目前，7.0

9、TMR相比3.0TMR在诊断UIA方面可能具才更好的效能，但目前尚缺乏临床触证30,31。随着磁共振技术的发展，四维血流MRI作为一种基于时间分辨的相位对比MRl技术，在澳内动脉瘤成像领域提供了血流速度、流电、流线和泄流等多维度的血流动力学参数，丰富了UlA的诊断和评估信息32。头颅CTA检查具有扫描时间短，空间和时间分辨率优于MRA的特点。通过三维重建图像，可清晰观察到颅内动脉瘤及其颅底动脉环的特征.CTA诊断颅内动脉瘤的灵敏度为77%79%,特异度为87%100%33-35o然而,当颅内动脉痛直径3mm时,其灵敏度可能下降到40%91%360CTA在UlA的诊疗中，可观察载痛动脉与动脉瘤钙

10、化情况，能够有效评估动脉瘤大小变化，可定期对动脉揄形态变化进行随访，在治疗决策中能起到重要作用37,38o近年来随着技术的进步，四维CTA提供了三维CTA相似的动脉胸形态信息，并能展现出动脉瘤壁在心动周期不同时相的搏动特性，这对颅内动脉瘤的诊断和破裂风险评估具有重要意义39,40.然而，需要注意的是，CTA检杳过程中需要使用碘彩剂。对于碘或碘制品过敏、肾功能不全的患者，使用时应谨慎。DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。其成像原理是将造影剂快速注入动脉，利用数字化处理技术排除了骨怫和软组织的影响，实现减影效果，从而清晰观察动脉瘤病变情况，能够实时监测脑血流动态，为手术治疗提供r由要信息。DSA拥

11、有高空间分辨率，尤其是三维DSA,它能全面描述动脉瘤的形态特征，并从多个角度展现动脉瘤及其邻近血管的状况，特别是对直径3mm的动脉痛，其检测灵敏度高41-44。相比于MRA和CTA,DSA虽然耗时更长、费用较高，且存在一定的操作风险，但其精确度远高于其他方法45。DSA主要的风险包括神经系统并发症(1.0%2.5%)、股动脉损伤(0.05%055%)、腹股淘血肿(6.9%10.7%)和造影剂肾病(1%2%)45o对于临床上怀疑、其他无创影像检查提示颅内动脉瘤的患者或需要进步治疗的患者,DSA检杳可明确UlA的诊断，指导治疗方案的选择46。(二)未来研究方向随着影像技术的不断进步，靶向造影剂分手

12、成像技术已经在其他神经系统疾病诊断中显示出其潜力，但关于颅内动脉册的分子影像技术研究还相对缺乏。四维血流MRI作为一项无创的成像技术，尽管技术要求严格，它能够在颅内动脉痛成像中提供包括流速和流量在内的血流动力学参数，并且具有空间和时间两个维度。目前，四维血流MRI在颅内动脉瘤的诊断及其破裂风险评估方面的价值需通过更多研究来进一步明确，四、UlA的破裂因索评估在UIA的临床管理中，动脉盘破裂风险因素的评估是至关重要的一环。UIA的生长破裂表现出高度的个体差异，部分澳内动脉痛在短时间内可发生增大、甚至破裂，而部分颅内动脉瘤则持续保持稳定。那些生长速度快或形态发生显著变化的颅内动脉痛，其破裂的风险可

13、增加超过10倍。根据项纳入312例患者、329个增长动脉痴的研究显示，动脉师增长后破裂的绝对风险在6个月内为2.9%(95%CI:0.9%4.9%),在1年时为4.3%(95%CI:19%6.7%),在2年时为6.0%(95%CI：2.9%9.1%)50o多项关于UlA的前脂性队列研究的荟萃分析显示51,高血压是颅内动脉痛破裂的独立危险因素。控制血压可能有助于预防UlA增长，并降低动脉病的破裂风险。一项纳入4701例患者和6411个动脉瘤的大规模回顾性病例对照研究显示，无论是当前吸烟者还是曾经吸烟者，其动脉痛破裂的风险均显著高于从未吸烟者，吸烟的强度和持续时间与动脉痼破裂的风险存在显著相关性5

14、2。此外，一项基于中国人群的前交通动脉痛回顾性研究显示，吸烟与前交通动脉照的大小相关，吸烟者动脉瘤直径普遍大于未吸烟者53。另一项基于中国人群的小型UIA前瞻性、多中心队列研究显示，当前吸烟者和未控制的高血压都与动脉痛破裂相关54。既往SAH病史被认为是UIA高破裂出血的危险因素之一。在动脉瘤生长破裂风险的评分中51,55,既往SAH更被作为预内动脉瘤生长破裂的重要评估因素。研究还发现，家族性UIA破裂的风险是散发性UIA的25倍，风险范围介于1.25倍之间56。2.形态学特征与破裂风险评估:澳内动脉痛的形态学特征包括动脉瘤大小、位置和不规则或分叶状形态，以及动脉瘤与载痫动脉的几何形态参数。目

15、前研究多基于回顾性横断面研究，通过比较破裂动脉痛与未破裂动脉痛的形态参数的差异，来确定动脉瘤的破裂状态或风险570动脉瘤几何形态学参数可分为二维参数和三维参数。二维参数是指在二维影像图像上直接采集到的参数，包括痴体直径或长径、瘤颈大小、宽度、高度、纵横比、K宽比、尺寸比等。三维参数是指在三维影像采集到的动脉瘤体形态特征，如椭圆形指数、波动指数、非球面指数等58C研究显示，痂体最大径、纵横比、尺寸比与其破裂风险密切相关4,58-60,痛体直径是指痂顶到痛颈中点的最大长度CISUlA随访结果显示，位于前循环、直径7mm且没才SAH病史的动脉瘤患者,5年内破裂率几乎为0。相比之下,直径7mm的动脉撕破裂风险显著增加5口。一项前交通动脉瘤的回顾性病例对照研究发现，约半数的破裂前交通动脉瘤5mm61,从而提示这类动脉瘤可能存在较高的破裂风险51。纵横比是动脉痛的高度与其颈部的比值，而尺寸比则是动脉瘤的长径与栽痴动脉平均直径的比值。这些形态参数与颅内破裂风险相关39,40,61,62o国内一项基于四维CTA技术研究发现颅内动脉痛壁的异常搏动形态与症状性或破裂动脉痛相关39,40o3.血流动力学特征与破裂风险评估：血流动力学异常改变是导致动脉瘤发生和破裂的重要因素C目前研究主要基于网顾性病例对照研究。多数研究提出的动脉痂的WSS与动脉瘤破裂相关。WSS和剪切力可变性可能是颅内动脉相破裂的重要血