养老机构入住须知、综合告知书、体检报告项目说明、首次服务项目确认表、事项委托协议、药品保管服务须知、物品保管协议.docx

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1、附件1甲方经营资质、房产证或租赁同复明牛;乙方、丙方身份证件及户口本复印件甲方经酉资质、房产证或租赁含问复印件.乙方什效身份itflU口附（正反面U印及户口木支口杵（户主页和本人页丙方r （系自然行效身份梭印件（E1P）及本父卬件（户主页和本人贡）丙方：（系单代价仃效订用）登记材料亚印件（加联公章法定f W负货人及联系人的身份证件复印件（正反而复印）件2入fii藤入住修号：填写日期：年 月日性别男女 I年龄照片国籍出生日期籍贸户瞅1l汉族DJt他：政治面貌皓删耽未婚口已婚口我偶口离异口未说明婚姻情况-v* M-trC证件强文化程度文白半丈白 口小学 初 口海H邛技协中专匚火科及以上口不详原单位

2、酬业居的阴：电话卡号医疗费用划防式城钺吼匚基本快疔IW 居民本医疗保险全公西新型农村合作黑疗 商业断保险 全自费 口其他经济来源退休初养老金 口子女1H 口亲友资助 其他孑网F：入住解住 处家（独居 口配偶子女口保姆其他S ） 口医院口其他养老机构（名称：.入住时间：再开原因：）入伽构酗1月北无 口有：疾病名称：,W1 疾病名称：,确i姆间口无 口有：手术名称：,手术时fl 手术名称：手术时间无 口有：外伤部粒：,发4刖1 外储临：.史!时何现也制有名称： . iWfl: ,目前状况： 疾病为称： .确诊时间： .目曲状星 就医情况固定时间检恭无 口有（原因：.斛_嵬一月）近一年内住院情况：口

3、未住院 口住喉（住院次数：一次）“出微寸间：至.原因：.医院名根“根除巾皿至，原因：.医院名称：近一年内急珍情况：口未去过 口去过急诊（去急诊次数：_次 就诊时间：.微星.医院名称：用药情况药品名称时间恨不适症Vu近 T月网月 况）口无症状口头痛口头址口悸WW 网痛口慢械瞰口喊 CW困 碓口多饮口多从。体重下降口乏力口关节肿 口手崛木C觇力模糊 眼花口耳四口尿煞口尿痛Df更秘口股汨口恶at吐QWfciU 口2昉胀痛 口体位性低IfiIJ三其他：过敏史西物过敏；口无口有：随述介口无口有：环啦摄1： 口无E：m（近三月IW 况）然倒：口无 口有：次数、lfe记忆下降：口无 口有具体趣体Jft下降：

4、口无 Ds榜重fit kg）小使失禁：口无 口有：次软喇嶙制口无 口有：口峨碑多口喇眦少口异常行为,桃：口无 匚右：孑铺部位现力异常：口无 : 口老视口近视O视，度数（左、右眼）听力下降：口无 口有：具体表现精神顺 （ 近 三月内情况）口无口有：Di屣口日夜颠倒 口语言攻击行为QK体攻击行为 口对物品的d而为 口妄想 口幻觉 口焦虑恐惧口自伤自杀口H1复行为口其他状况；语言表达口流利 口含糊（体语口失语口其他其他特别说明驳嵬乙方（签名）：丙方（签名或盖章:注：1.本我应当如实埴写.2.在选中的“口”打“表示确认.不湖摊口打X附件3养老槌勾入住破口尊敬的：我酌已经阅读1起入住须知，知晓JU勾容,

5、并承诺严格遵抵特给名确认，甲方（盅租乙方（签名：丙方（签名或萩率）：H期； 年 月H附件4综合告知书尊敬您好！-安全脸面网考超F人常财汝全I崛，向团蜘的加L患存IL脑血例浦的咨人，可跳X血管类蝴，如突发性Ml控瓶脑卒“端甚至也妙匕二2批存H册K枪等满的的:人，i帷缈自身行走胸讪跌倒，或在坐立、活时用力不均等删跳的服 伤、存折、骨裂等意外,员至电蛾亡.3 .患白脑卒中后期认脑妁蹄知瀚此年人，可能公出现制巾熟硝,发生啜食.殿等别烷息、死IF 意外发生.4 .老年人“脆困心理问国、家庭矛盾、情结被动等览M产生自和自伤行为，如叫最别诧、自绕格5老F人可能妣解孤僻、多凝、抑似IlrI蹈等哪1都极端行力

6、包括与他?生语留 肢种突.采取 攻击性戋伤害性而为，弛受伤、死亡尊意外，6为i免认H度场:人可能H岫！虑外饰兄，我附泌砌将用保力收活顿向M勺认H腕幼:供必顺J 懒修阑眦,但约斗诃能会弼婢年U伤、J破溃笄后果。7 .对于KwB卜床的协:人.而豺现杼珊倒筑啖白财城K他疾 f何能:出Jt肤水肿、H把孔除!今5讷管理服务的同班您还要注意自励范,仔姆婚外f峭抑史也l.W（I）冰髅自身、保 *眠场隔制筋病时不第解E（2）起床要慢，堂立要枪、弯财鞋舞2.（3）居翎品放郎消弱定、M创防,注妈!iW悯J蒯K撤，行动要慢，心U谆刎悄型由要 特Wo（4）在股姆、附刖财舟雌曲法，以免上下f新时则心都L遇麻古、加席谣劣

7、咫,尽量 避娜儿（5）用他琳为物或而危药状时G股幽、降东缘降球药、哪诱导剂、抗心件后?、抗t.抗焦虑、利 尿橙）,请听从护理入员的建议.切勿私（困川（6）i布星守我爱的作思4间,配作琳Wl理it划的执沆如f而求（包括:便）请邱帕4”理人公喇.2J 械根据院内管理要求放湿床挡，不私IH御床挑白后立州，HM加床找夜间成啕SM, ：fW均傀加床挡保 护.3.耐走失逐奸从他队和服务AM何H时.不要独自外t性如猫外山时,瞅蚓家人闻川.Jim Wlffim 系.i碘劭、S,（i蛇怦卵院请回砧城院4,预防 1电咳、噎食（1）诂根据刘楸圮正号饮水，保持口糊糊，吃饭闷水时，要坐密，或者卧位（上身与棉加度N30

8、）.（2）进窗子注电力瞿集不瞿说笑吵阿，不要看1乜加吃饭、K水要梗,触Ll食物不位!多.以场也为 1X3食物为亿稀例交出细嚼慢咽.（3）要磔漱、易消化的食物,避免吃干、Wi性的管物.（4）坚持做怦W保健操.5.WM（I）如果怒Kwl卧床或郴隰椅，眼绵的皮W指比.她划财红或齐破损，诂阚告知护理人员。，豳限K团的14F座米厚的海绵垫,且如5分时函身体次，变换身体若力点，於树，至少用2,NMiH圻优更换体也避斓!蜘阳制受民可侧欣P燧“（2）内衣穿着费嫩、宽松,11岫更换内衣.（3）麻铺要保持湎吉、干燥.平整：尽量多活动.榷下地i舌动的.可在床J诩逸当的活动或在扪理人员的 也助下被动运力促进血液新环.

9、（4）适当加演甘养.以保持良好身体状况.9tUfPfS二肺卜他窗妨面现将我院有关入住老邠人外H小项告知如下:、由物划3A根据劫:能懒iff果在以下选项中“延确认Gi中的打L不选的KX）；不兵的独自夕他能力,需醐哪出服邠理具备独自外出健力,肺收卜出服务管理.二、如恢1限备拽门外出能以则区划WWJ明确i ,梆喇始”服殆理.揶谢外;I函将L 管理.您知他须指定陆网人员家国等）,且帕欠外出须由幽5P提前通知陆别人为立在您外出及 lMiti,三、如睑具备独自外出能力，则把戌f冏!人应向我院确认“不需限制外出“服务管电您秘次外出，应在外出 即皿码登匹凤如:他也仃认就务疾病,我诩实行“限制外出”版邠理. O

10、此如您或fU%抠（孤院为超麻 制外H潸理展务的.I妣造成W后果由您能胡曜M姐.我猊不承担责任.爪幡腕玩无论急是否具蝴暄外出财、外出是否蜘费已均雌魁如您比M期（可发生悯攵（包括t um J抨伤、走失、橄丢失）、突发财、遭受人身报害、死皱者造成他2员济的 长此成成的后果 住您姑代FM承担,好不刷Hifi怅三、/陶转院箭硒方面 6供反医疗条件仃艰,根据您目前的阻切况铲i期做浣治疗.瑜相削4於告阿下:MMWSKSIt rffK4我L整阅读了上述安包暇、限制外管理、te郴S治疗廊试洽告知书，如盼注机网助/JJ如婚,mwih MRm*a.ir.到n自JK自行襁由即Ie生的全邮脸 雌R同L（养老机构名称（f

11、fi）乙方（签名 ：丙方（绦*幡章）.W1:郑月附件5体检报告项目说明根抠合同要求.乙方或丙方应当向甲方提供乙方在本合同蝮%IW 30日内在二级甲等以上级别医院进行体检的体检报告3 ,若提供的体悔报告项目不全,由此带来的风险由入住方自行负成；井体检项目中无感染相关指标，东老机构可拒接收住，体检报告应包含以下内容：1 .科室检查 一般检4： 2）内科检）： 3）外科检查： 4）视力、色觉松表； 5）耳鼻喉科检查： 6） 口Jte科检查t 7）骨密度检查： 8）其他：.2 .实殴室检查 1）血常规检我：白细Ift计数、红细胞计数、血红很白、血小板计数等： 2）尿常规检E尿比% 尿白细胞、尿蛋白质,

12、 尿糖等;（3）肝功检杳：丙尔酸氨基转移陆、天门冬氨酸短基然移除.T-行纸或胺转移的等： 4）空腹血糖:空腹血葡的桥: 5）血脂检鱼：甘油三酯、总胆.固砰等； 6）礴染检直：乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体、内也肝炎羯毒抗体、人类免授缺陷病毒HN1+2型抗体、梅毒螺旋体抗体等“Il3 .医技检查（1）随部彩超：肝、胆、胰、脾、双H；（2）心电图I3）胸部正位X线.附件6老年人能力综合评估结果附件7设备设施清单乙方姓名:I入住时间:I房间号/床号:项目名称单位单价数量备注房间内固定 设茶空调台电视机台暖气Sl衣柜组床头柜个电视柜组洗漱台个坐便器个房间内可移 动设备

13、椅子个暧壶个水杯个垃圾桶个空圜遥控器个电视遥控器个床及床上 用品床单个床垫个床擀个被革个被芯个枕套个枕芯个水电表数值水表吨数值电表度数值乙方、或丙方（签名或盖章）：口期： 年月 日附件8首次服务项目确认表乙方姓名I性别I房间号/床号评估日期照料护理等级代理人姓名紧急踹系人姓名基础服务服务项目服务内容备注咨询服务口入住咨询口法律咨询心理咨询口医疗咨询 口护理咨询原义咨询教育咨询口服务咨询 口其他咨询：_ _府作服务口生谱定制口营养配登口作品加工与制作 口其他糖食枳务：送餐服务定期订餐口修时送餐口其他送餐双务：医疗服务口疾病诊治口健廉指导口预防保健.体检药事管理口医疗相关风l管理及告知转诊转院其他医疗限务：