门诊慢特病样表.docx
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基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定备案编号:姓名张三社会保障号(身份证号码)XXXXXXX联系电话XXXXXX疾病诊断XKXXXKXX门诊治疗建议医师签名:年月日定点医疗机构意见(盖章)年月日备案就诊医院(根据参保地政策选填)
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